申告の理由廃　車軽自動車税廃車申告書兼標識返納書（原動機付自転車・小型特殊自動車）〈記入例〉１６９１平成　年　月　日吹　田市長あてつぎのとおり申告及び標識の返納をします。住　所又　は所所在地〒レ廃　棄 □ □ 譲　渡 □ 転　出 □ 盗難・紛失 □ その他（種　別原動機付自転車小型特殊自動車廃車年月日）５６４－００４１吹田市泉町１丁目３番４０号大-吹田市 □ 農耕作業用標識番号 □ その他（） [ あ］１１‐１１レ第一種（0.05L以下） □ □ 第二種乙（0.09L以下） □ 第二種甲（0.125L以下） □ ミニカー平成　年　月　日１．左記所有者の住所又は所在地と同じ　主たる定置場必ず押印してください。（フリガナ）ス　イ　タ　タ　ロ　ウ有氏　名吹納又　は吹　田　太　郎者田㊞名　称税明大昭平年　月　日電話番号０６（　）生年月日５０６３８４１２３１９１西暦義〒住　所務又　は同　上使所在地者（フリガナ）用氏　名㊞同　上者又　は車　名メーカー名車　台　番　号型　式　及　び　年　式型年式型　式　認　定　番　号 AAA-111111 標識返納の有無１．有２．無原　動　機　の　型　式総排気量又は定格出力Ｌ０．０５ｋＷ標識返納がない場合、その理由イ．盗難　ロ．紛失［ハ．破損ニ．その他（具体的に）］名　称生年月日届出者住　所又　は所在地（フリガナ）氏　名又　は名　称明大昭平年　月　日電話番号西暦吹田市泉町１丁目３番４０号（　）届出年月日平成　年　月　日被害年月日盗難届届出警察署出ス　イ　タ　ハ　ナ　コ受理番号吹　田　花　子電話番号０６（　）６３８４１２３１ (記入上の注意）・太枠内を記入してください。備考警察署平成　年　月　日交番・駐在所