軽自動車税申告(報告)書兼標識交付申請書 （原動機付自転車・小型特殊自動車） 平成 年 月 日 日の出 市町村長 殿 つぎのとおり申告（報告）及び申請します。 納 税 （ 申 告 ・ 報 告 ） 義 務 者 所 有 者 住 所 又 は 所在地 〒 申 告 の 理 由 新 規 変 更 購入 所有者 譲受け 使用者 転入 住所 その他 標識番号 その他 （ ） 種 別 原動機付自転車 小型特殊自動車 標 識 番 号 日の出町 農耕作業用 第一種 （0.05L以下） 第二種乙 （0.09L以下） その他 納税義務発生 平成 年 第二種甲 （0.125L以下） （ ） 年 月 日 ミニカー 旧 標 識 番 号 日の出町 - 所有形態 番地 東京都西多摩郡日の出町 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 氏 名 又 は 名 称 生年月日 明・大･昭･平 年 月 〒 住 所 使 又 は 東京都西多摩郡日の出町 所在地 ※（ ）内は旧主たる 定置場所在の 市町村名を記入 印 月 型式及び年式 日 電話番号 車台番号 番地 号 販 売 日 電話番号 号 ） （ ） 原動機の型式 型式認定番号 - 総排気量又は定格出力 Ｌ kW ㏄ 譲 上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。 譲 平成 年 月 日 渡 渡 住所又は所在地 明 書 携帯 ( （ 証 ﾀ - 4. リース車 ) 2. 氏名又は名称 印 - 3. 商品車 日 型 年式 番地 ﾐﾔ 5. その他 （ 車 名 印 年 2. 所有権留保 主たる定置場 1. 左記所有者の住所又は所在地と同じ 用 者 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏 名 又 は 名 称 生年月日 明・大･昭･平 住 所 又 は 届 所在地 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 出 氏 名 又 は 者 名 称 電話番号 自宅 号 1. 自己所有 月 ) 電 話 番 号 印
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