軽自動車税申告（報告）書兼標識交付申請書 （原動機付自転車・小型特殊自動車） 平成 年 月 日 豊島区長 つぎのとおり申告(報告）及び申請します。 申告の理由 新 規 □購入 □譲受け □転入 変 更 □所有者 □使用者 □住所 □証再交付 □標識番号 □その他 □その他 （ ） （ ） 種 別 原動機付自転車 主たる定置場 （フリガナ） （ 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 納税義務発生 平成 年 月 日 年 月 日 ＊（ ）内は旧主た る定置場所在の市町 村名を記入 １．左記所有者の住所または所在地と同じ （ ） ２． （ ） 車 名 型式及び年式 原動機の型式番号 電話番号 型 ） 年式 住 所 または 義 使 所在地 （フリガナ） 務 用 氏 名 または 者 者 名 称 車 台 番 号 型式認定番号 総排気量または定格出力 Ｌ ｋW ㊞ 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 電話番号 住 所 販譲 売渡 または 届 出 者 第 三 十 三 号 の 五 様 式 豊島区 ５．その他（ ） 所在地 ㊞ 標識番号 １．自己所有 ２．所有権留保 ３．商品車 ４．リース車 所 有 形 態 または 氏 名 または 名 称 □農耕作業用 □その他 （ ） 旧標識番号 住 所 納 所 税 有 申 者 告 ・ 報 告 小型特殊自動車 □第一種（0.05L以下） □第二種乙（0.09L以下） □第二種甲（0.125L以下） □ミニカー 所在地 証 （フリガナ） 明 氏 名 または 書 名 称 上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。 平成 年 月 日 住所又は所在地 氏名又は名称 ㊞ 電話番号 電話番号 <確認資料> 免 ・ 保 ・ 外 ・ 学 ・ 住基 ３輪以上の登録は50cc以下に限ります。 □ その他（ ） <課物作成> 済 <送付> 済 受 付 検 査 処 理 交 付
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