廃 車 種 原動機付自転車 申告の理由 廃 車 軽自動車税廃車申告書 （原動機付自転車・小型特殊自動車） □ 廃棄 □ 譲渡 平成 年 月 日 我 孫 子 市 長 あて □ 転出 □ 盗難・紛失 次のとおり申告及び標識の返納をします。 別 小型特殊自動車 □ 農耕作業用 ・トラクター □ 第二種 乙（0.09Ｌ以下） ・コンバイン □ 第二種 甲（0.125Ｌ以下） ・（ ） □ ミニカー（0.05Ｌ以下） □ その他 □ その他（ ） （ 明・大 生年月日 昭・平 2. 型式及び年式 原動機の型式番号 型 ㊞ 年式 車 台 番 号 年 月 日 電話番号 型式認定番号 総排気量又は定格出力又は最高時速 cc ・ kw ・ km/ｈ ※小型特殊自動車は最高速度を記入 標識返納の有無 ㊞ 1. 有 標識返納がない場合、その理由 イ.盗難 ロ.紛失 ハ.破損 ニ.その他（ ） □ 自認書による 2. 無 年 月 日 電話番号 □所有者と同じ （フリガナ） 氏 名 （名称） 廃車年月日 平成 年 月 日 ） 車 名 （フリガナ） 納 氏 名 者 （名称） 税 明・大 生年月日 昭・平 義 □同上 住 所 務 （所在地） 使 者 （フリガナ） 用 □同上 氏 名 者 （名称） 届 出 者 － 1. 左記所有者の住所又は所在地と同じ 主たる定置場 所 住 所 （所在地） 標識番号 □ 第一種（0.05Ｌ以下） 住 所 （所在地） 有 我孫子市 関 係 □所有者と同じ 電話番号 ㊞ □ 本人 □ 同世帯の親族 （続柄： ） □ 販売店 □ その他 （ ） 盗 難 届 出 届出年月日 平成 年 月 日 受理番号 届出警察署 警察署 平成 年 月 日 午前・午後 時 分 から 発生期間 平成 年 月 日 午前・午後 時 分 まで □ 盗難届出内容の確認 届出者確認：免許証・その他（ ） 交番・駐在所 我孫子 ・ つくし野 ・ 天王台 ・ 湖北台 ・ 湖北 ・ 新木 ・ 布佐 ・ 課税課 照合確認 受付入力 支所担当者
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