軽自動車税廃車申告書兼標識返納書 （原動機付自転車・小型特殊自動車） 平成 年 廃車する場合の記入例、ナンバープレート・標識交付 月 日 証明書を添えて提出してください。 浦安市長 つぎのとおり申告及び標識の返納をします。 所 有 者 納 税 義 務 者 ＊ 使 用 者 ＊ 届 出 者 住 所 又は 所在地 様 浦 安 ㊞ 047-351-1111 〒□□□－□□□□ 車 名 型式及び年式 アケミ 車 台 番 号 月 日 ㊞ 月 日 電話番号 イ．盗難 ロ．紛失 具体的に： ハ．破損 ＣＣ Ｗ ニ．その他（ ） ２．無 平成 盗 届出年月日 難 届 届出警察署 出 〒□□□－□□□□ 総排気量又は定格出力 １２４ Ⅱ－１２３１ 標識返納がない場合、その理由 ＡB０１－４５４５４５４６ １．有 年 年 原動機の型式 型 年式 型式認定番号 標識返納の有無 氏 名 又は 名 称 生年月日 明・大・昭・平 平成 2． （フリガナ） 氏 名 又は 名 称 電話番号 廃車年月日 ４＊＊＊ 主たる定置場 浦安市猫実１－１－１ 浦安 太郎 （フリガナ） 別 小型特殊自動車 浦安市 □農耕作業用 標 識 番 号 □その他 さ （ ） １．左記所有者の住所又は所在地と同じ 氏 名 又は 名 称 生年月日 明・大・昭・平２０ 年 ４ 月 １ 日 電話番号 住 所 又は 所在地 種 原動機付自転車 □第一種(0.05L以下) □第一種(0.09L以下) □第一種(0.125L以下) □ミニカ－ 〒２７９－８５０１ （フリガナ） 住 所 又は 所在地 申告の理由 廃 車 □廃 棄 □譲 渡 □転 出 □盗難・紛失 □その他 （ ） 年 月 日 被害年月日 平成 警察署 年 月 交番・駐在所 受理番号 所有者が届出者と違う場合は記 入・押印してください。同住所・同 世帯以外の場合は委任状が必要 ㊞ 注１）＊の使用者・届出者が所有者と同一の場合は、所有者のみご記入・押印下さい。 注２）会社等の名義で申告する場合は、社印を押して下さい。 本人確認欄 受 付 処 運転免許証 理 欄 その他（ 日 入力 確認 確認済 ） 確認済 受付処理欄には記入しないで下さい。
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