申 告 の 理 由 軽自動車税申告（報告）書兼標識交付申請書 （原動機付自転車・小型特殊自動車） □車両(31) □住所(41) □氏名(42) □譲受け □標識(32) (名称) 千 葉 市 長 殿 □住所・氏名(43) □転入 □名義(33) □その他 □名義・標識(34) つぎのとおり申告（報告）及び申請します。 住 所 変更理由 □購入 平成 年 月 日 (名称) □その他 〒 ( ) 主たる定置場 ※（）内は旧主た ( 所在地 納 所 税 有 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 者 氏名（名称） 申 告 生年月日 明・大・昭・平 ・ 住 所 〒 報 又は 告 所在地 使 義 用 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 務 者 氏名（名称） 者 ㊞ 年 月 日 － 電話番号 － る定置場所在の 市町村名を記入 明・大・昭・平 者 5. その他（ 月 有 2. 日 無 3. 商品車 ） 1. 左記所有者の住所又は所在地と同じ （ ） 2. （ ） 総排気量又は定格出力 型 式 認 定 番 号 年 月 日 － 電話番号 上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。 販 譲 － 又は 平成 年 月 日 住所又は所在地 証 （ﾌﾘｶﾞﾅ） ㊞ 氏名又は名称 ㊞ 氏名（名称） 受付 2. 所有権留保 4.リース車 年 売 渡 － 電話番号 処 1. 自己所有 車 体 番 号 ㊞ 所在地 出 標 識 番 号 cc kw 住 所 届 別 小型特殊自動車 車名（通称名） ( 生年月日 原動機付自転車 □譲渡(13) □第一種(01) □農耕作業用(11) □汚損破損(16) (50cc以下) 納 税 義 務 発 生 □市内転入(17) □第二種乙(02) □その他(12) 平成 (90cc以下) 年 月 日 □標識盗難(18) ) □標識紛失(19) □第二種甲(03) ( 旧 標 識 番 号 (125cc以下） □その他(20) 1. ( ) □ミニカー(04) 標 識 返 納の 有無 所有の形態 又は 種 標識の 変更 新規 入力 照合 － 明 書 電 話 番 号 － － 標識紛失・盗難届出 （ 紛 失 の 状 況） いつ どこで 届出年月日 平成 年 月 日 どのように 理 届出警察署 欄 受理番号 警察署 号
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