申　告　の　理　由軽自動車税申告(報告)書兼標識交付申請書新　規 (原動機付自転車・小型特殊自動車) 平成　年　月　日（提出先）川　越　市　長　つぎのとおり申告（報告）及び申請します。所住所又は所在地〒購入譲受け転入その他変　更（　）所有者使用者住所標識番号その他種　別原動機付自転車第一種 (0.05L以下) 農耕作業用第二種　乙 (0.09L以下) その他第二種　甲 (0.125L以下) 氏　名又は名　称生年月日明・大・昭・平　年　月　日電話番号届出者住　所又は所在地（フリガナ）氏　名又は名　称電話番号平成　年　月日旧標識番号（　）所有形態主たる定置場㊞ ※( )内は旧主たる定置場所在の市町村名を記入１．自己所有　２．所有権留保　３．商品車　４．リース車５．その他（　）１．左記所有者の住所又は所在地と同じ（２．　（車　名型式及び年式））原動機の型式型年式又は）義使所在地務者用（フリガナ）者（　）納税義務発生年　月　日ミニカー－納有（フリガナ）税氏　名又は（者名　称申告生年月日明・大・昭・平　年　月　日電話番号・報〒－告住所小型特殊自動車標　識　番　号車台番号型式認定番号総排気量又は定格出力 L kW ㊞販　譲上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。平成　年　月　日売　渡証明住所又は所在地氏名又は名称　㊞書電話番号原動機付自転車標識選択欄　オリジナル型　・　従来型取扱者第三十三号の五様式（用紙日本工業規格Ａ４）（第十六条関係）