(報告)書兼標識交付申請書(PDF:146KB)

申 告 の 理 由
軽自動車税申告(報告)書兼標識交付申請書
新 規
(原動機付自転車・小型特殊自動車)
平成 年 月 日
(提出先)
川 越 市 長 つぎのとおり申告(報告)及び申請します。
所
住 所
又は
所在地
〒
購入
譲受け
転入
その他
変 更
( ) 所有者
使用者
住所
標識番号
その他
種 別
原動機付自転車
第一種 (0.05L以下)
農耕作業用
第二種 乙 (0.09L以下)
その他
第二種 甲 (0.125L以下)
氏 名
又は
名 称
生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 電話番号
届
出
者
住 所
又は
所在地
(フリガナ)
氏 名
又は
名 称
電話番号
平成 年 月 日
旧標識番号
( )
所有形態
主たる定置場
㊞
※( )内は旧主た
る定置場所在の
市町村名を記入
1.自己所有 2.所有権留保 3.商品車 4.リース車
5.その他( )
1.左記所有者の住所又は所在地と同じ (
2. ( 車 名
型式及び年式
)
)
原動機の型式
型
年式
又は
)
義 使 所在地
務
者 用 (フリガナ)
者
( )
納税義務発生
年 月 日
ミニカー
-
納 有 (フリガナ)
税
氏 名
又は
( 者
名 称
申
告
生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 電話番号
・
報
〒
-
告
住 所
小型特殊自動車
標 識 番 号
車 台 番 号
型式認定番号
総排気量又は定格出力
L
kW
㊞
販 譲
上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。
平成 年 月 日
売 渡
証
明
住所又は所在地
氏名又は名称 ㊞
書
電 話 番 号
原動機付自転車標識選択欄 オリジナル型 ・ 従来型
取扱者
第
三
十
三
号
の
五
様
式
(
用
紙
日
本
工
業
規
格
A
4
)
(
第
十
六
条
関
係
)