登 録 軽自動車税申告(報告)書兼標識交付申請書 （原動機付自転車・小型特殊自動車） 平成 年 月 日 申告の理由 新 規 種 原動機付自転車 □ 購入 □ 第一種（0.05Ｌ以下） □ 譲受け □ 第二種 乙（0.09Ｌ以下） □ 転入 □ 第二種 甲（0.125Ｌ以下） 我 孫 子 市 長 あて □ その他 （ ） 次のとおり申告(報告)及び申請します。 住 所 （所在地） 有 者 □ ミニカー（0.05Ｌ以下） 所有形態 住 所 （所在地） ㊞ 住 所 （所在地） 届 出 者 明・大 昭・平 □ その他 （ ） 1. 自己所有 我孫子市 － 納税義務発生 年 月 日 平成 年 月 日 2. 所有権留保 4. その他（ 3. リース車 ) (賃貸借契約書・公共料金の明細書等の疎明資料を提示してください。) 主たる定置場 年 月 日 電話番号 車 名 型式及び年式 □同上 原動機の型式 型 年 式 明・大 昭・平 車 台 番 号 型式認定番号 総排気量又は定格出力又は最高時速 ㊞ cc ・ kw ・ km/ｈ ※小型特殊自動車は最高時速を記入 年 月 日 電話番号 販 譲 上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。 □所有者と同じ 売渡 （フリガナ） 氏 名 （名称） 標 識 番 号 ・トラクター ・コンバイン ・（ ） 2. 使 （フリガナ） □同上 用 氏 名 （名称） 者 生年月日 うなきちさん ・ ふさだ だしお 1. 左記使用者の住所又は所在地と同じ 氏 名 （名称） 生年月日 □ 農耕作業用 ・輪距50cm超 ・輪距50cm以下で車室あり 所 （フリガナ） 納 税 （ 申 告 ・ 報 告 ） 義 務 者 別 小型特殊自動車 関 係 □所有者と同じ 電話番号 ㊞ □ 本人 □ 同世帯の親族 （続柄： ） □ 販売店 □ その他 （ ） 証 明 書 月 氏 名 （名称） 日 ㊞ 電話番号 納税義務者の所在地と主たる定置場が異なる場合の納税通知書送付先 □ 住所地 □ 主たる定置場 届出者確認：免許証・その他（ ） 平成 年 住 所 （所在地） 我孫子 ・ つくし野 ・ 天王台 ・ 湖北台 ・ 湖北 ・ 新木 ・ 布佐 ・ 課税課 決 裁 確 認 入 力 支所担当者
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