軽自動車税申告（報告）書兼標識交付申請書 （原動機付自転車・小型特殊自動車） 平成 年 月 日 香美町長 様 つぎのとおり申告(報告)及び申請します。 申 告 の 理 由 新 規 変 更 種 別 原 動 機 付 自 転 車 小 型 特 殊 自 動 車 標 識 番 号 香美町 購入 所有者 第1種（50cc以下） 農耕作業用 譲受け 使用者 第2種 乙 (90cc以下） その他 転入 住所 第2種 甲（125cc以下） その他 標識番号 （ ） その他 納付義務発生 年 月 日 （ ） （ ） 平成 年 月 日 ミニカー 旧標識番号 （ ） （ ） 住 所 又は 所 所在地 〒 - 納 有 （ フリガ ナ） 税 氏名又は （ 者 名称 申 告 生年月日 明･大･昭･平 年 月 日 ・ 報 住 所 〒 告 1.自己所有 2.所有権留保 3.商品車 4.リース車 所有形態 主たる定置場 ㊞ 電話番号 届 出 者 （ フリガ ナ） 氏名又は 名称 電話番号 2. （ ） 車 又は 住所 又は 所在地 1.左記所有者の住所又は所在地と同じ （ ） 名 型 式 及 び 年 式 原 動 機 の 型 式 型 年式 ） 使 義 所在地 務 用 （ フリガ ナ） 者 氏名又は 者 名称 生年月日 ※（）内は旧主たる 定置場所在の市町 村名を記入 5.その他 （ ） 車 体 番 号 型 式 認 定 番 号 総 排 気 量 又 は 定 格 出 力 cc kw ㊞ 明･大･昭･平 年 月 日 電話番号 販譲 売渡 証 明 書 上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。 平成 年 月 日 住所又は所在地 氏名又は名称 電話番号 ㊞
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