A t r i a l F i b r i l l a t i o n a n d S t ro k e 学会レポート心房細動と脳梗塞抗凝固療法の最前線 Congress Reports JCS2014 第78回日本循環器学会学術集会 2014年3月21日∼23日東京 NOAC（ダビガトラン・リバーロキサバン）投与中のD-dimer値はコントロール良好なワルファリン治療と同等石川県済生会金沢病院内科診療部長荒木勉氏 D-dimer値を抗凝固状態の指標とした場合、新規経口抗凝固薬（NOAC）の抗凝固作用は、PT-INR（プロトロンビン時間の国際標準化比）が1.6以上にコントロールされたワルファリン治療と同程度であることが示唆された。3月21日から23日まで東京で開催された第78回日本循環器学会学術集会で、石川県済生会金沢病院内科診療部長の荒木勉氏が報告した。ワルファリンおよびNOACの有効性と安全性は、多数の大規模臨床試験によって評価されてきた。一方で、心房細動患者におけるイベント発症予測因子として、外来で測定可能な凝固マーカーであるD-dimerの意義についても研究が進み、ワルファリン投与中でD-dimer値0.5µg/mL以上の心房細動患者では、0.5µg/mL未満の患者と比較して血栓塞栓性イベントの発症率が有意に高かったことなどが報告されている。しかし、D-dimerと NOAC投与の関係については未だ明らかではない。荒木氏らは、非弁膜症性心房細動患者の血漿D-diner値をラテックス凝集法で測定し（基準値1.0µg/mL以下）、投与薬剤別に比較を行った。対象は外来通院中の非弁膜症性心房細動患者のうち、（1）過去3カ月に抗血栓薬を変更していない、（2）過去3カ月に脳卒中、冠動脈疾患、出血性疾患を新規に発症していない、（3）深部静脈血栓症、肺血栓塞栓症、大動脈解離、大動脈瘤を合併していない、以上の条件を満たした77例（平均年齢75歳、男性56例）。アスピリン群10例、ワルファリンPT-INR 1.6未満群17例、ワルファリンPT-INR 1.6以上群35例、NOAC群15例（ダビガトラン6例、リバーロキサバン9例）であった。平均年齢はNOAC群（68.7歳）がアスピリン群（78.5歳）、ワルファリンPT-INR 1.6未満群（78.3歳）よりも有意に低く、CHADS 2スコアも他群に比べ低い傾向にあったものの、その他の患者背景に関して、4群間で有意差は認められなかった（表）。各群の平均D-dimer値は、アスピリン群1.18µg/mL、ワルファリンPT-INR 1.6未満群0.88µg/mL、ワルファリンPT-INR 1.6以上群0.32µg/mL、 NOAC群0.20µg/mLであった（図）。ワルファリンPT-INR 1.6以上群と比較して、アスピリン群とワルファリンPT-INR 1.6未満群では高値を示しており、 NOAC群では同程度に低値であった。NOAC群のD-dimer値について、ダビガトラン投与例（0.10µg/mL）とリバーロキサバン投与例（0.27µg/mL）に有意差は認められなかった。 D-dimer値が0.5µg/mL以上の患者の割合はアスピリン群70%、ワルファリンPT-INR 1.6未満群59%、ワルファリンPT-INR 1.6以上群23%、NOAC群 7%で、ワルファリンPT-INR 1.6以上群とNOAC群において、アスピリン群、ワルファリンPT-INR 1.6未満群と比べて有意に低値であった（P＜0.01）。今回の結果から、D-dimer値を抗凝固状態の指標とした場合、NOAC（ダビガトラン・リバーロキサバン）はPT-INRが1.6以上にコントロールされたワルファリン治療と同程度の抗凝固作用を発揮していることが示唆された。荒木氏は、「NOAC群は当初、安全性を考慮して高齢者への投与が控えられたためか、他群よりも患者の年齢が低かったが、D-dimer値は高齢になるほど高値であることが報告されており、年齢差が今回の結果に影響を及ぼした可能性は否めない」と考察した上で、「アスピリンおよびワルファリン投与中のD-dimer高値例に対し、NOACに変更することでD-dimer値が低下するか否かを検証していきたい」と述べた。