A t r i a l F i b r i l l a t i o n a n d S t ro k e 学会レポート心房細動と脳梗塞抗凝固療法の最前線 Congress Reports JCS2014 第78回日本循環器学会学術集会 2014年3月21日∼23日東京経口抗凝固薬ごとにアブレーション周術期に必要なヘパリン量は異なる福岡山王病院ハートリズムセンター医長遠山英子氏心房細動患者に対するカテーテルアブレーション（以下、アブレーション）は、血栓塞栓症を予防するために抗凝固療法下で実施されることが増えている。3月21日から23日まで東京で開催された第78回日本循環器学会学術集会で、福岡山王病院ハートリズムセンター医長の遠山英子氏は、アブレーション施行時に必要なヘパリン量は患者が服用している経口抗凝固薬により異なること、およびアブレーション施行患者に対する抗凝固療法として新規経口抗凝固薬（NOAC）とワルファリンは有効性・安全性も同等であったことを報告した。対象はアブレーションを施行した非弁膜症性心房細動患者736例で、ダビガトラン群455例（150mg×2回/日295例、110mg×2回/日160例）、リバーロキサバン群50例（15mg/日41例、10mg/日9例）、ワルファリン［PT-INR（プロトロンビン時間の国際標準化比）1.6∼3.0］群231例であった。 3群の年齢、性別、病型、CHADS 2スコア等の患者背景に差は認められなかった。アブレーション周術期の抗凝固療法として、経口抗凝固薬投与をアブレーション当日朝のみ中止し、術中はヘパリンを投与し活性化凝固時間（ACT） 300∼400秒にコントロールした。術後は、出血がないことを確認した上で、当日夕方（術後2時間程度）より経口抗凝固薬の投与を再開した。その際の投与量は、ワルファリンとリバーロキサバンは1日分の用量、ダビガトランは1回分の用量とした。術中、ACT 300秒を超えるまでにボーラス投与した初回のヘパリン量は、ワルファリン群80 IU/kg、ダビガトラン群110 IU/kg、リバーロキサバン群 140 IU/kgであり、各群間で有意差が認められた（P＜0.0001、図）。また、手術終了までに要した総ヘパリン量についてもワルファリン群140 IU/kg、ダビガトラン群200 IU/kg、リバーロキサバン群250 IU/kgと各群間で有意差が認められた（P＜0.0001）。遠山氏はこの結果について「経口抗凝固薬ごとに、必要となるヘパリン量が異なることが明らかになった。1日2回投与のダビガトランと1日1回投与のリバーロキサバンでは、血漿中濃度の推移が異なるためではないかと推察される。アブレーション施行時は薬剤ごとの違いを念頭に置いて、ヘパリン量を調節することで、周術期合併症の発現をより抑制できる可能性がある」と指摘した。また、周術期合併症の発現率として、心嚢穿刺を必要とした心タンポナーデはワルファリン群とダビガトラン群でともに0.4％、小出血である鼠径部の血腫はワルファリン群3.0％、ダビガトラン群2.0％、リバーロキサバン群4.0％、ドレナージを必要としない軽度の心嚢液貯留はワルファリン群1.3％、ダビガトラン群0.9％、リバーロキサバン群2.0％といずれも同程度であった（表）。出血性合併症全体の発現率はワルファリン群4.8％、ダビガトラン群 3.3％、リバーロキサバン群6.0％で、3群間で有意差は認められなかった。遠山氏は「ダビガトラン群で血栓塞栓症が認められた1例は、低用量が用いられており、適切な用量選択が重要と考えられた。ワルファリンとNOACでは、周術期合併症の発現率に有意差は認められず、アブレーション施行患者の抗凝固療法として、NOACはワルファリンの代替薬として有用と考えられた」と結んだ。