看取り開始のフローチャート ◎入居時（移り住み、一般）１．入居時に確認する書類１）個人情報の同意書目的：病院受診する際に疾病管理・健康管理上必要となる情報（病名・病状・生活上の注意事項等）２）健康管理書についての意向確認書 ①入居後徐々に状態が変化し、命に係わるような状態が予測される時の対応についての質問 ②万一回復の見込みがないと医師から診断された時の対応 ③尊厳死協会・献体登録の入会について等 ④蘇生や延命治療など３）ターミナルケアの説明書 ①ケアの基本方針 ②ケアの体制 ③医療の限界（ＴＣＹで可能な医療行為、3 日間の点滴や酸素療法など） ④経管栄養のメリット・デメリットについて ⑤延命治療のことなど４）施設における看取りについての同意書（ターミナルケア依頼書）終末期を迎えるにあたり本人の希望意向を尊重し、又家族間で協議した結果ＴＣＹでの看取りを含めたターミナルケアを依頼する。施設での看取りの体制や医療の限界について十分説明を受け納得した上での依頼であること。３．ＮＳから訪問医、主治医に報告（同時に保証人に連絡）１）訪問医に加入していない場合 ※鷺沼診療所の月１回の訪問医の健康相談、間に合わない場合は臨時で旭中央病院の受診 ※訪問診療に加入していない場合に突然死に遭遇した場合は死亡時に救急車を呼んでも医療機関に搬送はできないので、施設での不明死（事故死）扱いになり警察の検視という流れになる。 ※訪問診療に加入していなければ、ＴＣＹで看取りはできない。早期病院受診で緊急場面を避けるしかない。２）訪問医に加入している場合ムンテラの設定：・日時は訪問医と家族、ＴＣＹの要望を調整して設定する・ＴＣＹからはＮＳ、ケアマネ、ＣＷが同席する内容：・医師から今の入居者の病状説明・今後の家族の要望確認例）心肺停止時の延命処置のこと、胃ろう造設のこと、老衰・寿命と考え自然体にするか、そのほか要望の確認 ※ＮＳが確認してスタッフに伝達（ＰＣ） ◎看取り期の経過 Ⅰ期比較的安定期 Ⅱ期死の予感 Ⅲ期死の直前 Ⅳ期死後４．帳票類の作成１）お看取り確認表の作成（担当：ケアマネ、ＮＳ） ※健康相談室とケアステーションに１部ずつ保管する。 ※変更があればその都度修正する。 ※緊急時の連絡確認。いつの時点で保証人・家族に連絡すればよいのか？電話番号などの再確認。２）看取り計画表の作成（担当：ＣＷ、ＮＳ） ※計画作成に当たりカンファレンスの実施。 ※カンファレンスは医師から家族へのムンテラがあった日のリーダーが１週間以内に設定する ※作成後はフロアスタッフへの情報の伝達。 ◎入居後２．入居者の身体的変化・レベルダウン・合併症の増悪例）経口摂取・水分摂取不足、体重減少、コミュニケーションが取りにくい、認知症の進行等 ※徐々になる場合と急激に訪れることがある。 ※ＣＷ・ケアマネ・ＮＳの判断で動き始める。 ◎永眠５．ふりかえりカンファレンスふりかえりカンファレンスシートの作成（担当：ＣＷ、ＮＳ、ケアマネ） ※永眠後１ヶ月以内にカンファレンスを開催。１日１ケースとする ※担当ＣＷが日時を決めてスタッフに周知する。（ＮＳ、ケアマネ、事務等含む）ケアステーションにふりかえりカンファレンスシートを置くので、事前に記入する。 ※フロア会議で行う場合は始めに行う。進行は担当ＣＷが行う。