第 4 回認知症ケースカンファランス研修会参加申込書この用紙にてＦＡＸでお申し込み下さい。ＦＡＸ番号：０９５-（８１９）- ７２９６ ◆申込締め切り：平成 2７年９月３０日（水）お手数ですが、資料の関係のため参加申し込みをお願い致します。当日の受付でもご参加いただけます。※尚、16：30 から交流会を予定しております。各分野の実務者同士の意見交換を行いますので、是非ご参加下さい。交流会は事前のお申し込みが必要になりますので、交流会参加の有無を○でご記入ください。交流会参加費は 3000 円～3500 円程度になります。記入欄が足りない場合はコピーしてお申し込み下さい。 No. 参加者氏名職種など交流会参加 1 介護従事者ケアマネ医療従事者包括行政その他有・無 2 介護従事者ケアマネ医療従事者包括行政その他有・無 3 介護従事者ケアマネ医療従事者包括行政その他有・無参加者の連絡先をご記入下さい。また団体でのお申し込みには、代表者様の氏名をご記入下さい。定員に達した後のお申し込みには事務局よりご連絡いたしますので、必ず連絡先をご記入下さい。電話番号ＦＡＸ番号メールアドレス又は住所団体代表者氏名【お願い】【会場案内】・駐車場がございませんので、会場へのご長崎大学医学部記念講堂来場は公共交通機関をご利用下さい。長崎市坂本１丁目１２-４・会場内では携帯電話は電源を切るか、マ坂本キャンパス内キャンパス拡大図ナーモードに設定して下さい。【個人情報の取り扱いについて】お申し込みに際してご記入頂いた個人情報につきましては、本大会の実施に必要なこと以外には使用いたしません。 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 【お問い合わせ】 ● ココです。長崎大学病院精神神経科認知症疾患医療センター（基幹型） TEL：095-819-7293 担当連携者：MSW 野川 Email：[email protected] 記念講堂