ご挨拶本日はお忙しい中、懇談会に参加していただき有難うございます。ねりま西クリニックの運営開始(平成 23 年)から 4 年半を経ました。 4 年半の多くの皆様に支えられ、連携させていただき、今日まで成長することができました。ここに感謝するとともに御礼を申し上げます。ひとえに、多くの皆様が患者様の意思を尊重する医療の連携の賜物です。また、「地域のための医療」においては、わたくし共ができる限りの活動を地域に提供させていただきました。訪問診療を進めるにあたり、病診連携も医介護連携も求めてきました。患者様のためには、診療所内に留まるのではなく地域の皆様と社会資源で何ができるのかを求めていきたい考えです。ここに多くの皆様と一堂に会し、 “顔の見える関係”が出来たことを大変嬉しく思います。「大泉周辺地域のため練馬区のため周辺地域のため」に今後一層の努力で積み重ねて参ります。平成 27 年 5 月 29 日医療法人社団星の砂事務長星野進ねりま西クリニックの理念と運営方針(平成 24 年) 理念 ◎ ◎ ◎ ◎ 地域に貢献する医療提供在宅医療と介護の推進患者さんの意思を尊重する医療医療と介護を通じた地域連携運営方針 1. 患者および利用者の権利と QOL を尊重する、質の高い医療とケアを提供する。多職種のチームワークを強化します。的確な診療と協力医療機関との連携を進め、患者さんへの医療サービスを向上させる。 2. 患者および利用者が住みなれた地域で安心して暮らせるよう、地域住民と協力、協同、連携して地域に根ざしたプライマリ・ケアの拠点（身近にあって、何でも相談にのってくれる総合的な医療）となるクリニックを創り上げます。 3. 医療と介護が連携して切れ目のない総合的なケアを提供する。各事業の運営の確立と連携を重視し、チームワークで総合的なケアを提供する公開講座、ケア勉強会を定期的に開催し、予防知識・共通の課題認識をもち連携できるクリニックを目指す。特に、居宅介護支援事業所、訪問看護ステーションとの連携と内容を重視していきます。 4. 地域の皆様の開かれたご相談窓口として、各クリニックに相談員、ケアマネージャを配置し、いつでも対応できる運営とします。法人略歴平成 19 年おおしろクリニック開設平成 22 年 4 月 6 日医療法人社団星の砂設立平成 22 年 8 月つばきクリニック開設平成 23 年 1 月ねりま西クリニック開設平成 24 年 9 月広域医療法人認可平成 25 年 4 月居宅支援事業所開設平成 25 年 10 月訪問看護ステーション開設医療法人社団星の砂ねりま西クリニックと各事業所院長大城堅一医師訪問看護ステーション星の砂職員計 80 医師 11 外来診療部長榎本光信医師管理者大野由佳看護看護 20 在宅医療室長賀村仁美医師ﾘﾊﾋﾞﾘﾁｰﾌ斉藤猛ＰＴ療法士 9 在宅医療室鈴木良平医師居宅介護支援事業所井ノ江ルリ子ｸﾗｰｸ 9 統括部長冨川千広看護つばきクリニック相談員 5 相談ﾁｰﾌ宇佐見幸成ＣＭ有馬潤一介護職 8 星野進事務職 7 院長外来事務ﾁｰﾌ中村美喜子法人事務長リハビリチーフ小林潤ＰＴ事務部長三村秀夫総務 7 通所リハチーフ夏目啓佑ＯＴ事務次長高橋誠助手 4 これからの課題と実践病診連携内容の提案 ◇病診連携のメリット視点を持ち連携体制を提案してまいります。患者さんからみたメリット      診療所と病院の医師の連携が良いので安心感がある。紹介状を持って来院した場合は、病院での特別療養費が徴収されない。症状に応じた適切な医療が受けられる。在宅による療養を基準にしてもらえる。患者、家族の意向が理解されている診療所からみたメリット       自分の専門外の領域でも心強く対応できる。適切な入院と退院協議ができる。紹介した患者さんの情報が確実にフィードバックされる。計画的な療養計画が組み立てられる。自院に高額な先端医療機器があるような感覚でＭＲＩや CT が利用できる。ケアマネ、訪問看護ステーションに退院前情報を提供が可能になる。病院からみたメリット     病院と診療所間の情報量が多くなり、コミュニケーションが良くなる。病院と診療所間の役割分担が明確になり、各々本来の機能が発揮できる。在宅復帰しやすい受入れ条件がある。ベッドの活用方法により、より安心できる患者対応となる。医療介護連携の視点居宅事業(ケアマネ)からみたメリット・医療機関より病状、治療内容の情報が得られる・情報をケアプランに生かせる。・必要に応じて相談員、看護師、医師の相談ができる・在宅医療室と共同で学習の場が設定できる。 ◯浩生会スズキ病院入院退院情報共有平成 27 年 6 月より実施してまいります。項目 ◯空きベッド情報 ○退院情報と調整 ◯検査予約ＣＴ、ＭＲＩ、エコー、内視鏡検査 ◯糖尿病教育入院 ◯人間ドック(１泊) ◯国立病院機構埼玉病院項連携 ◯空きベッド情報は、毎日提供 ◯退院情報は、毎月定例連携会議及び随時 ◯他の検査は、電話で対応する。予約表などで速やかな予約患者紹介システム目 ◯各種検査予約心臓ＣＴ，心エコー、ＭＤＣＴ、ＭＲＩ，ＸＰ，アイトソープ、骨密度、ＸＰ ◯診療科の診察予約平成 23 年より導入済み連携 ◯各種検査ネット通信で日時の検査の空が表示される。 ◯診療科の診療予約ネット通信で診察日時が表示され予約できる。 ⇒患者様に診察時間内で予約情報が提供できる２年の主要な統計訪問診療　年間統計項目患者数平成２５年度平成２６年度年間年間月平均コメント月平均 1,887 157.3 2,822 235.2 患者数の年間総計、月次平均。単純計算で５６００回訪問/年緊急往診 427 35.6 190 夜間往診 112 9.3 35 末期がん 72 6.0 1,213 101.1 診療日数。月次１０１日平均。末期がんの患者数の受入れを強化。死　亡 34 2.8 43 3.6 訪問診療患者の死亡人数。看取り数 20 1.7 29 2.4 看取りをした人数。月平均２．４人入院⇒退院数ー - 122 退院前カンファー - 4 15.8 昼間の(緊急）往診数。月次平均。診療報酬改定で変化しました。 2.9 午後６時～午前６時。診療報酬改定で変化が見られます 10.2 入院し退院後診療した患者数。入院中の死亡、転院は含まず。 0.3 退院前共同指導。今後の課題です。入院⇒退院数は在宅療養に復帰した人数。入院数は転院・施設入居・死亡を加えます。数字が不正確により記載せず平成２７年度は患者数平均３００人/月(受容れ目標）としています。要介護度別　人数サービス担当者会議要介護３以上は微増開催件数：医介連携です。平成２７年１月Ｈ25年度Ｈ26年度Ｈ25年度Ｈ26年度 201 平成２７年２月 244 100% 100% 10 件開催 17 件開催要介護１ 21 35 10% 14% 平成２７年３月要介護２ 39 55 19% 23% 平成２７年４月 15 件開催 11 件開催要介護３ 40 58 20% 24% 平成２７年５月 14 件開催要介護４ 45 50 22% 20% 出席者要介護５ 56 46 28% 19% 患者様・代理人・ケアマネ・福祉用具平均介護度 3.38 3.07 要支援１ 3 1 訪問看護ステーション要支援２ 2 3 ※在宅医療室より出席薬局・クリニック在医室（相談又は看護）患者さま２０４人の主要な病名485と割合計 485 2.4/人高血圧 85 17.5% 変形性膝関節症 15 3.1% 認知症 61 12.6% 不眠症 14 2.9% 脳梗塞 35 7.2% 大動脈 10 2.1% 骨折アルツハイマー型認知症便秘 35 7.2% リウマチ 7 1.4% 31 6.4% 貧血 7 1.4% 29 6.0% 心房細動 6 1.2% 糖尿病 28 5.8% 変形性腰椎症 5 1.0% 心不全 23 4.7% 片麻痺 5 1.0% 癌 21 4.3% 脂質異常症 5 1.0% 狭心症 20 4.1% 食道炎 3 0.6% 高脂血症 19 3.9% うつ 3 0.6% 骨粗鬆症 18 3.7% 2015/6/22 ４年余の公開講座と地域連携公開講座・諸団体依頼健康講座開催日テーマ回数講　師１回平成23年 2月11日リュウマチとのお付き合い大城　堅一院長２回 5月21日熱中症の予防と治療賀村仁美在医室長３回 7月2日中高年からの膝の痛みに対する治療法大城　堅一院長講演依頼 10月19日骨粗鬆症とは社団法人練馬西法人会大城　堅一院長 4回 10月22日脳卒中リハビリを考える小林潤理学療法講演依頼平成24年 2月23日健康の秘訣社団法人練馬西法人会賀村仁美在医室長４回 3月10日認知症を考える田中燿医師５回 6月9日高齢者の体の変化大城　堅一院長６回 7月21日呼吸の仕方賀村仁美在医室長７回 9月8日慢性疼痛について高田稔和医師８回 11月10日高齢者の骨折予防大城　堅一院長９回平成25年 2月9日自宅で看取ることについて賀村仁美在医室長１０回 5月18日私たちの考える在宅医療大城　堅一院長１１回 9月21日病気の原因あれこれ賀村仁美在医室長１２回 11月29日冬の感性症対策（インフルエンザ、ノロウイルス）大城　堅一院長１３回平成26年 2月8日加齢による腰、ひざの痛みとＰＴによる健康体操指導大城堅一院長/小林潤理学療法士賀村仁美在医室長　宇佐見幸成相談１４回 5月24日在宅医療の・いろはにほへと１５回 7月12日高血圧と生活改善榎本光信診療部長共催：浩生会共同企画スズキ病院 10月10日「在宅医療と皮下輸液」鈴木小百合医師（浩生会スズキ病院）「私たちの考える在宅医療」大城堅一院長１６回平成27年 1月29日在宅での看取り「ご家族の体験を聞く」会賀村仁美在室長　/ご家族　/大野訪看ステーション管理者 17回 4月29日続）高血圧と生活改善榎本光信診療部長 18回 7月18日未定鈴木良平訪問診療医地域連携会議・勉強会開催日平成25年 9月20日 11月19日 12月6日平成26年 1月7日 1月31日 4月24日 9月19日 11月26日 11月27日 12月4日平成27年 2月16日 2月19日 2月19日 2月24日 3月26日 4月28日会議名ミニ地域ケア会議「ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰと主治医の連携」ミニ地域ケア会議「大泉地域における訪看とｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ連携」ミニ地域ケア会議「見守り活動をしていく上での個人情報」第４回　介護・医療連携推進会議ミニ地域ケア会議「事例を通して医療との連携を考える」大泉地域ケア会議大泉学園地域ミニ地域ケア会議ミニ地域ケア会議主治医と練馬ケアマネージャー連絡会・懇親会大泉ミニ地域ケア会議大泉地域ケア会議ミニ地域ケア会議主治医と訪看ステーション連絡会懇親会第４回　ミニ地域ケア会議第１回医療・介護ネット「地域包括診療について」第１回大泉地域ケア圏域会議主催ねりま西クリニック練馬ケアマネ連絡会大泉地域班やすらぎミラージュ支所ジャパンケア大泉学園ねりま西クリニック練馬区大泉総合福祉事務所大泉高齢者相談センター　大泉学園支所大泉地域包括支援センター練馬区医師会　介護保険対策担当理事大泉学園支援センター大泉地区包括支援センター練馬区医師会大泉地域包括支援センター大泉学園支所ねりま西クリニック法人研修（スキルアップと連携）平成26年 9月19日 10月31日 11月10日 12月15日平成27年 1月19日 2月17日 3月17日 4月27日医療介護関連法案勉強会（地域包括ケアとは）星野　進　法人事務長宇佐見幸成在宅医療室相談員医療介護など関連法と在宅マネジメント「呼吸リハビリテーション」齋藤弘ＰＴ（辻内科循環器科歯科ｸﾘﾆｯｸ、ﾘﾊﾋﾞﾘ科長）、榎本診療部長小林邦代看護師(外部講師）「感染症と対策について」　「褥瘡措置について」「緩和ケアについて」コミュニケーション力（接遇について）ホスピス緩和ケア病棟の使い方ひまわり訪問看護リハビリステーション　出口由美子看護師帝京大学医学部緩和医療学講座　有賀悦子教授松尾孝子看護師(外部講師）信愛病院　高世秀仁緩和ケア部長