委
任
状
年
（宛先）柳井市水道事業
月
柳井市長
委任者（住所）
（氏名）
印
受任者（住所）
（氏名）
受任者
使用印
私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１．件
名
２．委任事項
上記業務の入札書の提出
日