委任状
委任された者
住所
氏名
㊞
上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
記
委任内容
平成
年
児童手当の申請
月
日
委任する者
住所
氏名
㊞
（本人署名）
生年月日
昭和・平成
年
月
日
清 須 市 長 殿