事務局長事務局次長課長課　員移送費家族移送費請求書 ※ 記号 853 番号 1000 フリガナ組合員組合員証氏生年月日移送を受けた者性氏共名キョウサイ共名済次昭和 ○年平成 ○ 月男・女別済郎 ○ タロウ太傷郎病円名称 ○○市所関属所在地 ○○市○○○町○○○番地機 ○○ 名 ○○○○ 日発病・負傷の年月日平成発病・負傷の原因組合員との続柄決定金額長男 ○ 年 ○ ○ 月日 ○○○○ ○○○○ 円移送費の請求金額 ○○○○ 円付添い ( 医師、看護住所 ○○市○○○町○○○番地○○　師等）があった場合、その付添い人の付添い人に係る住所及び氏名氏名 ○○○○ 付添いの費用移送を必要と認めた理由医 ○○○○ 円移送に要した費用 (付添いがあった場合は併せてその付添いを必要と認めた理由) 師ま入た院はした歯場科合症状が重篤で緊急の手術が必要であるため、看護師等の付き添いを伴う緊急の転院・移送が必要であると認めた名所日間 ○○○○病院称在 ○ 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日～平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日入院期間地 ○○市○○○町○○○番地○○ 医移送の方法及び経路 ○月○日　当院の車両により○○市○○町から○○を経由し○○○病院へ移送師の意上記のとおり認めます。 ○ 年 ○ 平成月 ○ 〒 ○○○-○○○○ 日医師又は歯科医師見住所 ○○○市○○○町○○○番地○○ 氏名 ○○○○○○ 印書上記のとおり請求します。香川県市町村職員共済組合理事長殿平成 ○ 年 ○ 月 ○ 〒 ○○○-○○○○ 日組合員住所 ○○○市○○○町○○○番地○○ 氏名共済太郎共済上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日所属所長職名 ○○市長氏名 ○○○○○○ 公印印 1 移送に要した費用の額に関する証拠書類を必ず添付してください。 2 ※印欄は記入しないでください。 3 医師、看護師等付添人については、医学的管理が必要であったと医師が判断する場合に限り、原則として一人までの交通費が支給対象になります。