課長 補佐 係長 係 入力日 再任用職員届出書 組合員証 記号番号 組 合 員 氏 名 定 年 等 退 職 日 平成 年 月 日 生年月日 昭和 年 月 日 再任用日 平成 年 月 日 表区分 等級 号給 給料月額 再 任 用 時 の 給 料 月 額 円 会計支出科目 部課署番号 組合員証 記号番号 組 合 員 氏 名 定 年 等 退 職 日 平成 年 月 日 生年月日 昭和 年 月 日 再任用日 平成 年 月 日 表区分 等級 号給 給料月額 再 任 用 時 の 給 料 月 額 円 会計支出科目 部課署番号 組合員証 記号番号 組 合 員 氏 名 定 年 等 退 職 日 平成 年 月 日 生年月日 昭和 年 月 日 再任用日 平成 年 月 日 表区分 等級 号給 給料月額 再 任 用 時 の 給 料 月 額 会計支出科目 円 部課署番号 上記の者は、地方公務員法第 28 条の 4 第 1 項又は第 28 条の 6 第 1 項の規定により採用された職員である ことを証明します。 静岡県市町村職員共済組合理事長 様 平成 年 月 日 職 名 所属所長 印 氏 名 ＊ 定年等退職日の翌々日以後に再任用職員となった者は、下記の書類を提出して下さい。 定年退職時 … ｢組合員申告書｣(資格喪失届) 再任用時 … ｢組合員申告書｣(資格取得届)、｢年金加入期間等報告書｣
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