第６号の９様式（第５条関係）
特別区民税
特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書
都 民 税
世田谷区長 あて
届
出
者
（ 年 月 日提出）
特別徴収
義務者
指定番号
住所又は
所在地
氏名又は
名称
印
電話番号
特別区民税・都民税特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いたので、届け出ます。
納期の特例の要件を欠いた理由
世田谷区に住所を有する者の氏名
１ 納期の特例に関する承認を受ける必要がなくなったため
２ 従業員が１０名を超えたため
３ その他