第29号様式（第16条関係）
市民税
特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書
都民税
（平成　年　月　日提出）
東大和市長 殿
届 住　所　又　は　所　在　地
出 特別徴収義務者の氏名又は
者 名称及び代表者の氏名
市民税・都民税特別徴収税額の納期の特例について下記のとおり届け出ます。
給与の支払を受ける者が常時１０人
未満でなくなった事実
上記のうち申請先に住所を有する
者の氏名
摘　要
電　話
㊞
指定番号
法人番号