特別区民税
都　民　税
特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書
年　月　日
住所又は所在地
墨田区長　あて
申
請
者
氏名又は名称
特別徴収 義務
者指定番号
個人番号又は法人番号
電 話 番 号
（右詰で記載してください。）
特別区民税および都民税特別徴収税額の納期の特例についての承認方を申請します。
①　給与等の支払を受ける者が常時10人未満で
なくなった事実
①欄のうち届出先に住所を有するものの氏名
摘　要