届出書/指定申請書(PDF:34KB)

別記様式第 3(第 4 条関係)
緊 急 自 動 車
道路維持作業用自動車
指
定
申
請
平成
静 岡 県 公 安 委 員 会
書
年
月
日
殿
住
所
申請者
氏名又は
㊞
名
所
住
有 者
所、氏
の
名
使
住
用 者
所、氏
の
名
車
種
型
式
定
員
人
塗
サイレン
の
数
個
警 光 燈
黄色の燈火
の
数
車
型
年式
名
登 録 又 は
検 査 番 号
色
使 用 の
本 拠 位 置
用
途
添付書類
備考
用紙の大きさは、日本工業規格A列 4 番とする。
個
別記様式第 3 の 6(第 4 条の 2 関係)
緊 急 自 動 車
道路維持作業用自動車
届 出 書
年
静岡県公安委員会
申請者
有 者
所・氏
の
名
使
住
用 者
所・氏
の
名
車
種
型
式
定
員
サ イ レ ンの数
氏名又は
名
称
車
型
年式
人
所
添
登 録 又 は
検 査 番 号
塗
色
警 光 燈
黄色の燈火
の
数
備考
途
付
書
㊞
名
使 用 の 本 拠
の
位
置
用
日
殿
住
所
住
月
類
用紙の大きさは、日本工業規格A列 4 番とする。
個