（参考様式）
委 任 状
年
世田谷区長
月
日
あて
（郵便番号
−
住所 世田谷区
）
丁目
番
号
ふりがな
氏名
㊞
電話
（
）
年
月
日付
第
号で交付額確定を受けた世田谷
区環境配慮型住宅リノベーション推進事業補助金について、受領に関する権限
を下記の者を代理人に定め委任します。
記
代理人
住 所
氏
名