第６号の11様式(第５条関係)
特別区民税
都　民　税
特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書
受付第　号
指 定 番 号
法 人 番 号
届 住所（居所） 〒　－
平成　年　月 日 または
出 所 在　地
氏　名
者
または
練馬区長　様
名　称
電　話
印
（　）
特別区民税および都民税特別徴収税額の納期の特例について下記のとおり届出します。
解除年月
平成　年　月
給与の支給を受ける者
が常時10人未満でなく
なった事実
練馬区に住所を有する
者の氏名
※
区
処
理
欄
起　案
平成　年　月　日
決　定
平成　年　月　日
施　行
平成　年　月　日
課　長
文書取扱主任
係　長
受付台帳記入
入力処理
通知書作成
決
裁
印
取消の理由
処
理
印
係　員