市　民　税・県　民　税 納入申告書
(宛先)　八千代市長
平成　年　月　日提出
退職手当等支払金額
特別徴収
税　額
平成　年　月分
十
億
千
百
十
人員
万
千
百
人
十
円
市民税
県民税
地方税法第50条の5及び328条の5第2項の規定により上記
のとおり分離課税に係る所得割の納入について申告します。
(特別徴収義務者)
住所又は
所在地
氏名又は
名　称
法人番号又は
個人番号
(受付印)
㊞
内訳
氏　名
住　所
八千代市
勤続年数
支払金額
特別徴収 市民税
税　額 県民税
八千代市
年
円
円 市民税
円 県民税
八千代市
年
円
円 市民税
円 県民税
年
円
円
円