記入例 ※個人事業主の方のみ市役所へ直接ご提出下さい。 市 民 税 県 民 税 市 民 税 県 民 税 納入申告書 （宛先）茅 野 市 長 平成 年 月 日提出 平成 28年 1月分 （宛先）茅 野 市 長 平成 年 月 日提出 人 員 1人 該当者氏名 勤続年数 支払金額 茅野 太郎 20 10,000,000 退職手当等支払金額事業所計 十 億 千 1 百 0 十 0 万 0 千 0 百 0 納入申告書 平成 年 月分 該当者氏名 十 0 円 0 退職手当等支払金額事業所計 特 別 徴 市 民 税 6 0 0 0 0 特 別 徴 市 民 税 徴 税 額 県 民 税 4 0 0 0 0 徴 税 額 県 民 税 億 千 人 支払金額 勤続年数 十 人 員 百 十 万 千 百 十 事業主の方のご住所お名 地方税法第50条の5及び第328条の5第2項の規定により上記の とおり分離課税に係る所得割について申告します。 前のご記入をお願いします。 地方税法第50条の5及び第328条の5第2項の規定により上記の とおり分離課税に係る所得割について申告します。 （特別徴収義務者） （特別徴収義務者） 住所又は 所在地 〒 391-8790 長野県茅野市塚原2-6-1 氏名又は 名 称 茅野 次郎 法人番号又は 個 人 番 号 事業主の方の個人番 号のご記入をお願い します。 住所又は 所在地 〒 氏名又は 名 称 印 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 印 法人番号又は 個 人 番 号 円
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