治 療 に 用 い る こ と は ほ と ん ど な い 。 存 性 や 毒 性 ︵ 呼 吸 抑 制 ︶ が 強 く 、 現 在 で は 不 眠 ツ ー ル 酸 系 や 非 バ ル ビ ツ ー ル 酸 系 睡 眠 薬 は 、 依 受 ン 容 系 体 、 作 $ 動 非 薬 ベ に ン 大 ゾ 別 ジ さ ア れ ゼ る２）ピ 。 ン こ 系 の 、 う % ち メ 、 ラ バ ト ル ニ ビ ン 系 、 " 非 バ ル ビ ツ ー ル 酸 系 、 # ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ 作 用 機 序 に よ る 分 類 で は 、 ! バ ル ビ ツ ー ル 酸 期 表 か に ら ま 分 と 類 め さ た れ 。 る１）睡 。 眠 薬 は 、 作 用 機 序 と 消 失 半 減 果 を 得 る に は 増 量 す る 必 要 が 生 じ る ︶ と 離 脱 症 る 。 依 存 に は 耐 性 ︵ 効 果 が 減 弱 す る た め 同 じ 効 緩 や 失 調 に よ る 転 倒 や 依 存 が 生 じ る リ ス ク が あ に 比 べ 不 安 の 強 い 患 者 に 有 効 で あ る 反 面 、 筋 弛 作 用 も あ る た め 、 非 ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 睡 眠 薬 薬 に は 、 催 眠 作 用 に 加 え 、 筋 弛 緩 作 用 や 抗 不 安 催 眠 効 果 を 発 揮 す る 。 ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 睡 眠 る ホ ル モ ン で あ る メ ラ ト ニ ン の 受 容 体 を 介 し て 、 37 容 体 作 動 薬 は 、 体 内 時 計 調 整 や 催 眠 作 用 を 有 す CLINICIAN ’14 NO. 630 現 在 国 内 で 用 い ら れ て い る 代 表 的 な 睡 眠 薬 を 、 ! 睡 眠 薬 の 分 類 睡 眠 薬 の 使 い 方 あ る Ｇ Ａ Ｂ Ａ ン 系 睡 眠 薬 は 、 抑 制 性 神 経 伝 達 物 質 の 受 容 体 で ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 お よ び 非 ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ Ａ 受 容 体 を 介 し て 、 メ ラ ト ニ ン 受 薬ガ 剤イ 選ド 択ラ のイ 実ン 際を 受 け て の 睡 眠 薬 の 適 正 な 使 用 と 休 薬 の た め の 診 療 ガ イ ド ラ イ ン 内 村 直 尚 （６ ８ ５） 国内で使用可能な主な睡眠薬リスト （文献１より） 分 類 し 、 入 眠 困 難 型 に は 消 失 半 減 期 持 障 害 型 ︵ 中 途 覚 醒 、 早 朝 覚 醒 ︶ に （６ ８ ６） し て 、 不 眠 症 を 入 眠 困 難 型 、 睡 眠 維 ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 睡 眠 薬 の 選 択 基 準 と ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 お よ び 非 ベ ン 依 薬 ン ピ の 状 る 用 作 時 短 ︵ ! 。 型 用 間 時 消 存 に 系 ン ２ 休 ︵ 型 作 間 失 形 比 睡 系 つ 薬 不 ５０ ︵ 用 作 半 成 較 眠 睡 の す 眠 ∼ ２０ 型 用 減 の し 薬 眠 症 る 症 １ ∼ ︵ 型 期 リ て や 薬 状 と の ０ ３０ ６ ︵ に ス 、 メ は が 禁 病 ０ 時 ∼ ２ よ ク 長 ラ 、 あ 断 態 時 間 １０ ∼ る が 期 ト 非 り 症 睡 に 間 ︶ 時 ５ 分 高 服 ニ ベ 、 状 眠 よ ︶ 、 間 時 類 ま 用 ン ン ベ が 薬 る に $ ︶ 間 で る に 受 ゾ ン 出 の 分 長 、 ︶ は 。 な 容 ジ ゾ 現 選 る 体 ア ジ す 類 時 # 、 、 択 ほ 作 ゼ ア る さ 間 中 " ! 基 ど 動 ピ ゼ ︶ れ 作 間 短 超 準 CLINICIAN ’14 NO. 630 38 過 多 ︶ が 認 め ら れ る 患 者 に は 、 睡 眠 衛 生 指 導 受 を え は 入 眠 困 難 が 主 体 で あ る 。 恒 常 性 異 常 ︵ 午 睡 ム 睡 眠 障 害 ︵ 睡 眠 相 後 退 型 な ど ︶ が 含 ま れ 、 訴 こ の よ う な 患 者 に は 強 い 夜 型 や 軽 度 の 概 日 リ ズ ︵ 多 く の 場 合 遅 れ て い る ︶ ケ ー ス が 挙 げ ら れ 、 が 社 会 的 に 望 ま し い 時 間 帯 よ り も ず れ て い る 眠 時 間 帯 ︵ 自 然 な 眠 気 が 訪 れ る 時 間 帯 、 睡 眠 相 ︶ 一 選 択 薬 と な る 。 代 表 的 な リ ズ ム 異 常 と は 、 睡 メ ラ ト ニ ン 受 容 体 作 動 薬 ︵ ラ メ ル テ オ ン ︶ が 第 期 服 用 が 許 容 さ れ る 。 者 で は 、 安 全 性 に 留 意 し な が ら も 、 睡 眠 薬 の 長 ∼ ８ 週 間 ︶ を お く べ き で あ る 。 ま た 、 一 部 の 患 ︵ 再 発 ︶ リ ス ク を 低 減 さ せ る の に 十 分 な 期 間 ︵ ４ か ら 減 薬 ・ 休 薬 を 開 始 す る ま で の 間 に は 、 再 燃 い る こ と が 必 要 で あ る 。 寛 解 ︵ 回 復 ︶ に 至 っ て 善 し て い る 、 つ ま り 不 眠 症 が 寛 解 ︵ 回 復 ︶ し て 不 眠 症 状 と 生 活 の 質 ︵ Ｑ Ｏ Ｌ ︶ 障 害 の 両 面 が 改 を 設 定 す る 。 減 薬 ・ 休 薬 を 実 施 す る 前 提 と し て 、 5-HT2 最 初 に 行 う べ き で あ る 。 H1 、 α1 ／ α2 、 39 CLINICIAN ’14 NO. 630 ま た 、 リ ズ ム 異 常 を 有 す る 不 眠 症 に 対 し て は 、 か 、 患 者 毎 に 検 討 す る 。 す な わ ち 治 療 の ゴ ー ル が 望 ま し い 。 療 法 ︵ 維 持 療 法 ︶ を ど の 程 度 の 期 間 続 け る べ き 治 療 初 期 に は 、 可 能 な 限 り 単 剤 で 対 処 す る こ と 用 の リ ス ク を 高 め る 可 能 性 が あ る 。 少 な く と も 不 眠 症 状 が 改 善 し た ら 、 現 在 行 っ て い る 薬 物 ! 減 薬 ・ 休 薬 の 検 討 併 用 す る こ と に 科 学 的 根 拠 は な く 、 む し ろ 副 作 対 し て 、 異 な る 半 減 期 を 有 す る 複 数 の 睡 眠 薬 を 入 眠 困 難 と 睡 眠 維 持 障 害 の 両 者 を 有 す る 患 者 に が よ り 長 い 睡 眠 薬 が 推 奨 さ れ て い る 。 た だ し 、 の 短 い 睡 眠 薬 、 睡 眠 維 持 障 害 型 に は 消 失 半 減 期 が 改 善 す る こ と が 期 待 さ れ る 。 者 の 病 態 に 合 わ せ て 選 択 す る こ と で 、 臨 床 転 帰 作 用 機 序 を 有 す る 不 眠 改 善 薬 を 、 お の お の の 患 ン や ミ ル タ ザ ピ ン な ど の 抗 う つ 薬 な ど 、 異 な る 容 体 遮 断 作 用 を 有 す る ト ラ ゾ ド ン 、 ミ ア ン セ リ （６ ８ ７） 有 無 や 身 体 的 コ ン デ ィ シ ョ ン な ど を 総 合 的 に 勘 不 眠 症 状 が 改 善 し 、 日 中 機 能 に 大 き な 支 障 が リ ス ク が 高 い た め 、 不 眠 の 重 症 度 、 基 礎 疾 患 の フ ェ ク ト サ イ ズ に 比 較 し て 、 相 対 的 に 副 作 用 の 高 齢 者 で は 睡 眠 薬 に よ る 不 眠 症 の 改 善 効 果 の エ ホ ー ト ︶ デ ー タ が 乏 し く 、 推 奨 に 至 ら な か っ た 。 つ い て は 、 転 倒 ・ 骨 折 リ ス ク に 関 す る 臨 床 ︵ コ た め 推 奨 さ れ な い 。 メ ラ ト ニ ン 受 容 体 作 動 薬 に ゼ ピ ン 系 睡 眠 薬 は 、 転 倒 ・ 骨 折 リ ス ク を 高 め る ジ ア ゼ ピ ン 系 睡 眠 薬 が 推 奨 さ れ る 。 ベ ン ゾ ジ ア 高 齢 者 の 原 発 性 不 眠 症 に 対 し て は 、 非 ベ ン ゾ め ら れ る 。 を 目 指 す 、 薬 物 療 法 の 出 口 を 見 据 え た 治 療 が 求 状 況 に 合 わ せ て 減 薬 を 心 が け 、 可 能 な 限 り 休 薬 薬 を 継 続 服 用 す る こ と の 是 非 を 常 に 判 断 し つ つ 、 肢 も 許 容 さ れ る 。 た だ し 、 そ の 場 合 で も 、 睡 眠 な が ら 、 睡 眠 薬 を 安 全 に 長 期 服 用 す る 治 療 選 択 要 で あ る 。 そ の 場 合 に は 、 患 者 の 不 安 を 緩 和 し 一 部 の 不 眠 症 患 者 で は 、 睡 眠 薬 の 長 期 服 用 が 必 か ら 抜 け 出 せ て い る こ と を 確 認 す べ き で あ る 。 （６ ８ ８） 択 、 用 量 設 定 を す べ き で あ る 。 ベ ネ フ ィ ッ ト 比 が 低 下 す る こ と を 考 慮 し た 薬 選 薬 の 副 作 用 の リ ス ク が 相 対 的 に 高 く 、 リ ス ク ・ し た が っ て 、 高 齢 者 で は 若 年 者 に 比 較 し て 睡 眠 ジ ア ゼ ピ ン 系 睡 眠 薬 に 対 す る 感 受 性 も 亢 進 す る 。 期 の 延 長 と 体 内 蓄 積 が 生 じ や す い ほ か 、 ベ ン ゾ っ た 睡 眠 習 慣 や 、 心 理 面 ・ 身 体 面 で 過 覚 醒 状 態 難 し い ハ イ リ ス ク 患 者 を 同 定 す る と 同 時 に 、 誤 改 善 し て い る こ と が 必 要 で あ る 。 減 薬 ・ 休 薬 が が 十 分 に 消 褪 し て い る と と も に 、 Ｑ Ｏ Ｌ 障 害 が 減 薬 ・ 休 薬 を 成 功 さ せ る た め に は 、 不 眠 症 状 睡 眠 薬 の 中 止 方 法 物 代 謝 能 の 低 下 、 排 泄 能 の 低 下 に よ る 消 失 半 減 加 齢 に 伴 い 、 脂 溶 性 薬 の 分 布 容 積 の 増 大 、 薬 高 齢 者 に 対 す る 薬 物 選 択 る 案 。 し て 、 睡 眠 薬 の 処 方 の 是 非 を 決 定 す べ き で あ CLINICIAN ’14 NO. 630 40 骨 折 、 認 知 機 能 障 害 な ど の 深 刻 な 副 作 用 リ ス ク 能 な 限 り 依 存 形 成 ︵ 耐 性 、 離 脱 症 状 ︶ 、 転 倒 ・ の 不 安 は 薬 効 を 減 弱 さ せ る 要 因 と な る た め 、 可 ス ク に 留 意 し つ つ 、 睡 眠 薬 を 長 期 服 用 す る 選 択 ２） 41 じ ほ う 、 東 京 ︵ ２ ０ １ ４ ︶ っ て い る こ と を 確 認 し つ つ 、 な お か つ 副 作 用 リ こ と が あ る た め 、 ベ ネ フ ィ ッ ト が リ ス ク を 上 回 １）文 三 献 島 和 夫 編 ： Sullivan SS : Insomnia pharmacology. Med Clin North Am, 94 (3), 563-580 (2010) Glovinsky PB, Spielman AJ : The Insomnia Answer : A Personalized Program for Identifying and Overcoming the Three Types of Insomnia. Penguin, New York (2006) ３） 肢 が あ り 得 る 。 そ の 場 合 、 睡 眠 薬 に 対 す る 過 度 睡 眠 薬 の 適 正 使 用 ・ 休 薬 ガ イ ド ラ イ ン 、 眠 薬 の 長 期 服 用 が 必 要 に な る 。 治 療 の 中 断 に よ 併 症 、 ス ト レ ス や 性 格 的 要 因 な ど の た め に 、 睡 不 眠 症 患 者 の 一 部 で は 、 重 度 不 眠 、 高 齢 、 合 望 療 ま 法 れ や る３）精 。 神 療 法 的 ア プ ロ ー チ を 併 用 す る こ と が す る こ だ わ り や 不 安 を 解 消 す る よ う 、 認 知 行 動 ら も 、 誤 っ た 睡 眠 習 慣 を 是 正 し 、 不 眠 症 状 に 関 な ど す る 。 長 期 的 な 再 燃 ︵ 再 発 ︶ 防 止 の 視 点 か ∼ ８ 週 間 を 経 て か ら 、 減 薬 ・ 休 薬 に 取 り か か る し て か ら 漸 減 し て も よ 神 い 経 。 精 神 医 学 講 座 半 減 期 の 長 い 睡 眠 薬 ︵ ジ ア ゼ パ ム な ど ︶ に 置 換 の 不 眠 症 状 が 気 に な る 場 合 に は 、 等 力 価 の よ り 場 合 に は 、 そ の ま ま 漸 減 し て も よ い が 、 離 脱 性 超 短 時 間 作 用 型 の 睡 眠 薬 を 単 剤 で 服 用 し て い る い 睡 眠 薬 か ら 先 に 減 薬 を 始 め る こ と が 望 ま し い 。 す 用 る４）量 。 の 一 ２５ 般 ％ 的 ず に つ は 、 、 ４ 多 ∼ 剤 ８ 併 週 用 間 例 か で け は て 半 減 減 薬 期 ・ の 中 短 止 具 体 的 な 漸 減 方 法 と し て は 、 １ ∼ ２ 週 毎 に 服 っ て 深 刻 な Ｑ Ｏ Ｌ 障 害 が 残 存 も し く は 再 燃 す る ︵ 久 留 米 大 学 医 学 部 教 授 ︶ CLINICIAN ’14 NO. 630 執 や 依 存 、 不 安 が 緩 和 さ れ て か ら 少 な く と も ４ な く な り 、 不 眠 や 睡 眠 薬 に 対 す る こ だ わ り 、 固 明 と フ ォ ロ ー ア ッ プ が 求 め ら れ る 。 の 低 い 薬 剤 を 選 択 し 、 安 全 性 に 関 す る 十 分 な 説 （６ ８ ９） Vicens C, et al : Withdrawal from long-term benzodiazepine use : randomized trial in family practice. Br J Gen Pract, 56 (533), 958-963 (2006) ４） 42 CLINICIAN ’14 NO. 630 （６ ９ ０）
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