4. 食道癌の外科治療（1）胸部食道癌の標準手術（開胸手術）大阪大学大学院消化器外科山﨑　誠，土岐　祐一郎 Makoto Yamasaki ／ Yuuichirou Doki はじめに胸部食道癌に対する食道切除・本稿では，標準治療としての胸意とするアプローチを採用すると部食道癌に対する右開胸食道亜全よい。当科では第 4 肋間前側方切摘，後縦隔胃管再建術について，開による開胸を基本としている。リンパ節郭清は侵襲が大きく，高とくに胸腔内操作を中心に，当科度な外科技術が要求される手術でで行われている手術手順に従って B．右上縦隔郭清ある。今日では多くの施設で行わ解説していく。リンパ節名は『食右上縦隔の郭清範囲は図 1 に示れるようになっているものの，術道癌取扱い規約』第 10 版 1）に則っ後合併症の頻度や予後などの治療た。すとおりである。気管右側壁の縦隔胸膜越しに透成績が施設により異なっているの見される右迷走神経を確認し，神が現状である。したがって，食道経に沿って胸膜を切開する（図 1 胸部操作癌手術では他の消化器癌よりもさの赤線）。右反回神経を起始部（右らに厳しいリンパ節郭清が求めら A．開　胸迷走神経と鎖骨下動脈の交差点）れると同時に，温存すべき神経や開胸のアプローチは，前側方・で確実に同定し，鎖骨下動脈の下血管を確実に温存する正確な手術後側方・腋窩切開のいずれかで行を回り込んで走行する反回神経背操作が求められる。われることが多いが，各施設で得側のリンパ節（#106recR）を郭鎖骨下動脈食道右反回神経右迷走神経奇静脈右気管支動脈図 1　右上縦隔郭清 82 コンセンサス癌治療　VOL.11 NO.2 下行大動脈左下肺静脈食道固有動脈胸管胸管心囊 ② 左肺透見された左肺 b ① 大動脈奇静脈椎体 c a：仰臥位にて足側よりみた模式図図 2　中下縦隔郭清清する（図 1 の黒点線）。また，け温存している。すると心囊と食道の間は疎な結合組織なので，心囊壁に沿って左胸気管前（#106pre）リンパ節を郭清する場合，図 1 の赤点線に示す D．中下縦隔郭清膜まで剝離し，背側からの剝離層領域を郭清する。中下縦隔では，食道の背側と腹と合わせる。前後から全周性に剝側から挟み込むように郭清する（図離を終えたら，頭尾側に剝離層を 2a）。広げていく。尾側では横隔膜脚に C．奇静脈の切除，右気管支動脈の同定・温存食道背側の郭清（図 2a ①，図沿って食道裂孔を全周性に露出さ奇静脈弓は上下の奇静脈合流部 2b）：奇静脈に沿って胸膜を切開せるところまで，頭側では左下肺と上大静脈流入部で二重結紮のうし，下行大動脈前面に沿って，左静脈の下縁の高さまで剝離して，え切除する。第 3 肋間動脈より分肺が透見されるまで剝離する。下気管分岐下の郭清に移る。岐し奇静脈弓と食道の間を通り，行大動脈表面の剝離の際，前面か右気管支基部に向かう右気管支動らは食道固有動脈があるので，確 E．気管分岐下の郭清脈を同定・温存する。右気管支動実に結紮やクリップで止血する。気管分岐下の郭清では，迷走神脈の切除・温存に対する確立され胸管を合併切除する場合には，周経・気管支動脈の走行を確実に同たコンセンサスはないが，当科で囲組織とともに確実に結紮する。定し，可及的に温存しながら，右は温存できる症例においては気管食道前面の郭清（図 2a ②，図主気管支（#109R）から気管分岐の血流を良好に保つためできるだ 2c）：心囊に付着する胸膜を切離部（#107），左主気管支（#109L） 83 特集　■　食道癌の治療右迷走神経左気管支動脈右迷走神経肺枝右気管支動脈左迷走神経肺枝 #107，#109 リンパ節左迷走神経 #107，#109 リンパ節 a b 図 3　＃ 107，＃ 109 郭清の下縁に付着するリンパ節を郭清背側への牽引（図 4b ②）をかけるからの枝や迷走神経心臓枝を損傷する（図 3a，赤線）。#109L 郭清ことが重要で，この操作で左反回しないように注意する。では，左下肺静脈の上縁で分岐す神経とともに #106recL が視野にる肺枝までを温存し，尾側の迷走現れる（図 4）。術野が確保できた I．ドレーン挿入，閉胸神経は切離する（図 3b）。左迷走ら，気管左側壁を鋭的に剝離して，開胸創の 2 肋間下の後腋窩線よ神経を温存しながら，頭側に郭清左反回神経を取り巻く線維や食道り右肺尖部背側に太いドレーンを続けていくが，迷走神経と交差枝を切離しながら，#106recL リン（10mm シリコンドレーン，24Fr トする左気管支動脈を認めることもパ節を一塊にして郭清する。胸部ロッカーなど）を挿入し，閉胸す多く，損傷しないように注意するからの反回神経リンパ節の郭清る。（図 3b）。は，胸管が鎖骨下動脈を横切る高さまでとしているが，頸部からの F．食道の離断操作で十分郭清可能であるので，腫瘍の局在にもよるが，基本的無理に胸部から郭清を進める必要に上縦隔で食道を離断する。離断はない。の際には胸管や気管を損傷させな開腹，用手補助腹腔鏡（HALS），腹腔鏡などのアプローチがある。食道切除再建時の胃管作成におけいよう食道のみを剝離して linear H．#106tbL，#106pre の郭清るポイントのみ概説する。リンパ stapler で切断する。#106recL の郭 #106tbL，#106pre は不必要に節郭清は胃周囲（#1，#2，#3），腹清時の牽引に用いるため，食道周広範囲に郭清すると気管虚血をき腔動脈系（#7，#8a，#9，#11p），囲の剝離は切断可能な範囲のみにたす可能性があるので，癌の根治腹部食道周囲（#19，#20）であり，留めておく。と安全性のバランスを考慮して郭胃癌における郭清と同様であり，本清範囲を決定するように術前のプ稿では省略する。 G．左反回神経の同定，#106recL ランを立てておくことが重要である。郭清時の注意点としては， A．胃大彎側の授動左反回神経周囲の郭清は気管左 #106tbL では大動脈弓下から出る胃大網動脈より 3cm 程度離れ側（術野では気管の奥）（図 4a）左気管支動脈がリンパ節の間を通た大網を切離しながら，左胃大網にあるため，気管膜様部のローるので可能な限り温存して郭清す動脈を根部で結紮切離する。左右テーション（図 4b ①）と食道のる。また，#106pre では上大静脈の大網動脈は合流しない症例も多の郭清 84 腹部操作コンセンサス癌治療　VOL.11 NO.2 左鎖骨下動脈 ① 気管左反回神経左反回神経食道枝 ② 左肺椎体胸管 a：仰臥位にて足側よりみた模式図 b：視野展開後の模式図食道左反回神経食道枝 ① ② 左反回神経 c：視野展開の例図 4　＃ 106recL 郭清 ①気管のローテーション ②食道の牽引く，大網内のアーケードからの血トワークを重視して作成された胃干異なるが，本稿では後縦隔経路流を期待して大網を多く残す施設管である。各施設で慣れた方法をについて述べる。胸腔操作で準備もあるが，胃内の壁内ネットワー行うことが勧められるが，それぞしておいた連結糸に胃管先端を接クにより左胃大網動脈の領域の胃れの胃管の特徴を生かして作成す続して挙上する。挙上前の準備との血流は維持されるので必ずしもる。幽門形成の意義は議論のあるしては，胃管が締め付けられないその必要はない。ところではあるが，当科では用手ように食道裂孔を開大し（4 横指的に幽門形成を施行している。が入る程度に横隔膜脚左縁を切離 B．胃管作成現在よく用いられている胃管は，大彎側細径胃管と亜全胃管のする），胃管に傘袋をかぶせて挙再　建 2 種類である。前者は右胃大網動 A．挙上経路作成脈の血流を，後者では胃壁内ネッ胃管の挙上は再建経路により若上時の抵抗を減らして副損傷を防いでおく。 85 特集　■　食道癌の治療 a：残食道にアンビルヘッド挿入 b：自動吻合器の装着 c：自動吻合器の合体図 5　Circular stapler による食道胃管吻合 B．胃管挙上あるが，本稿では circular stapler D．ドレーン挿入，閉創胃管を挙上する際には，胃管おを用いた器械吻合（端側吻合）を腹部には左横隔膜下にドレーンよび血管の損傷を起こさないよう 86 述べる。を挿入し，腹壁は 2 層で閉腹する。に愛護的に行う。そのとき，頸部頸部食道にまつり縫いをかけアからの引きと腹部からの押しの協ンビルヘッドを挿入する（図 5a）。合には，両側頸部外側に S-B tube 調が重要であり，頸部からの過度また，胃管先端からアンビル本体などの吸引式ドレーンを挿入し，の引っ張りは胃管の損傷につながを挿入（図 5b）し，できるだけ尾閉創する。頸部からの吻合部へのるので注意する。また，胃管がね側の後壁大彎寄りで吻合する（図ドレーンは留置していない。じれないように胃管に指を添えな 5c）。胃管先端を縫合器で切離，がら腹腔内より送り込む。断端を閉鎖する。吻合部からは 1 ●文献横指以上開けて切離するように心 1）日本食道学会編：食道癌取扱 C．吻合がける。胃管先端の埋没が終了し手縫い吻合，circular stapler にたら，腹腔内より胃管を緩やかによる器械吻合，linear stapler に牽引し，食道・胃管のたるみをとっよる三角吻合やデルタ吻合などがておく。頸部は，3 領域郭清を行った場い規約，第 10 版補訂版，金原出版，東京，2008．