日消外会誌 22(1),60∼ 64,1989年 法 の検討 消化管吻合器 E E A を 使用 した B l l l r o t h I再建術 北海道大学第 1 外 科 真鍋 邦 彦 石 佐野 文 男 内 村 美 樹 野 純 一 BILLROTH I GASTRECTOMY WITH 田 西 修 EEA STAPLER Kunih止 o MANABE,Haruki ISHIMURA,Osamu NISHIDA, Funio SANO and Junichi UCHINO First Department of Surgery,School of帥 I edicine,Hokkaido University 消化管吻合器 ( E E A ) を 応用 した B l l r o t h I 型 胃切除術 の臨床成績 を, 手 縫 い法 と比較検 討 した。 e m b e r t 法 ) 2 0 5 例であ る. 出 血量 は両群間 に 対象 は器械 吻合 ( M i t t a l 法) 1 4 6 例, 手 縫 い法 ( A l b e r tL‐ 有意 の差 は なか った。吻合時間 は器械吻合平均 1 3 分, 手 縫 い吻合平均3 9 分で あ った ( p < 0 . 0 0 1 ) . 吻 合 部合併症 は, 手 縫 い法で は縫合不全 ( 5 9 % ) の みであ ったが, 器 械吻合法 では出血 ( 0 7 % ) , 縫 合不 全 ( 0 . 7 % ) お よび狭窄 ( 2 7 % ) が 認 め られた。器械吻合 の合併症 はいず れ も操作 に不慣 れ な初期 の もので重 篤 な ものはなか った , 器 械吻合法 は操作 の簡略化 に よる手術時間 の短縮 と吻合部 の十 分 な強 度 の保持 が得 られ, 術 者 の負担 を大幅 に軽減す るもの と考 え る。 索引用語 !消 化管器械吻合,EEA,Blllroth I法 再建術,消 化管吻合部合併症 表 1 胃 手 術症 / / 1 1. は じめ に Autosuture EEA(United States Surgical Corpora‐ tion)が1977年に発売 され10年が経過 し,わ が 国で も消 化器外科 の領域 では広 く普及 しつつ あ る。 しか し,一 般 には手縫 い操作 が 困難 な吻合 に限定 して使用 され て い るのが現状 で あ る。 Y) 全摘 ( R o u x ― Blllroth I Blllroth II 胃 ・空腸 吻合 ( 非切 除) Blllroth型再建 は通常,手 縫 い操作で とくに困難 な く施行 され るが,近 年 改 良 された消化 管吻合器 の応用 は大 きな利点 が期待 で きる。 そ の最大 の ものは操作 の 表 2 胃 手術症4/1 簡略化 に よる手術時間 の短縮 で あ る。 また,吻 合部 の 治癒過程 にお け る十 分 な強度 の保持 が得 られ ることか ら,い わゆ る異常環境 下 の吻合 に適 してい る と考 え ら れ る。 この よ うな観点 か ら,わ れわれ は1979年以来各種 消 )ので,Bll‐ 化管吻合 に積極的 に EEAを 使用 して きた 1レ lroth I法再建 にお け る手縫 い 吻合 法 と器 械 吻合 法 と を比較検討 した知見 を述 べ る. I法 再建術 は351例 で あ るが, こ の うち手縫 い 吻合205 2.対 象 と方法 421と器械 吻合 146例 とを対象 に 臨床的成績 を比 較 検 討 1975年か ら1987年までの12年間 に経験 した Blllroth < 1 9 8 8 年1 0 月1 2 日受理> 別 刷請求先 i 真鍋 邦 彦 〒0 6 0 本L 幌市北区北1 5 条西 7 丁 目 北海道大学 医学 部第 1 外 科 した (表 1,2). 器械 吻合手技 : 通常 の 幽門側 胃切除 の操作 を進 め,十 二 指腸 を切離 す る。 この時,後 の操 作 が容易 とな るよ うに,十 分 な 61(61) 1989年1月 図 1 幽 門 よ り大弯を切開 し,病 変部 に接触 しない よ うに EEAを 胃内腔 に挿 入す る。吻合予定部 の 胃後 図 2 幽 門 よ り器械 を 胃腔 内 に挿入 し,胃 後壁大弯側 に center rodを 貫通 させ る。 壁大弯側 に center rodを 貫通 させ る.anvilを 装着 し胃十 二指腸吻合を行 う。 図 3 十 二 指揚断端 に a v i l を挿入 し, 経 絡縫合を結繁 こcenter rod“こ密着す るよ うヤ こ, fる .組 織 が 十分 “ 縫合糸を さらに一巻 きして結熱す る。 Kocherの 授動 と,十 二 指腸断端 を可及的長 く(1 5cm 以上)処 理 してお く。十 二 指腸断端 の経 絡縫合 には, 滑 りが良 く,切 れ に くく,組 織損傷 の少 な い針付 きの 2 0 Surgilonまたは Proleenを 使用 してい る。 つ ぎに,幽 門 よ り冒大弯 を切 開 (病変 が大弯側 に あ る場合 は小弯 を切開 し)病 巣 を観察す る。 awilを 装着 せ ず に EEAを 幽 門 よ り胃内腔 に 挿 入 し,吻 合予定部 の 胃大弯側後壁 に center rodを貫通 さ せ る。center rOdを粘膜側 よ り押 しつ けた まま メスで 奨膜 を穿刺 す る と,容 易 に rodは 買通す る。wing nut を回 し rOdを 十 分突 出 させ ,anvilを 装着す る. 胃壁 の center rod貫通部 に,初 期 には経 絡縫合 をか けて いた。が,通 常 の操 作 では穿刺孔 が 裂 け る こ とは 図 4 胃 十 二指腸吻合 ( 側端吻合) 完 了時. 手 前 に病 巣 を含む幽門側 胃が挙上 されている。 な く,現 在 は何 もかけて いない (図 1,2). つ ぎに,anvilを 十 二 指腸内腔 に挿 入す るが ,十 二 指 腸 が収縮 して挿 入困難 な場 合 には,吻 合 の 2, 3分 前 に硫 酸 ア トロピン0.5mgを 静とす る と腸 壁 が 弛 緩 し 操 作 が 容易 にな る。 十 二 指腸断端 の纏 絡縫合 の結繁時 には,組 織 が十分 に center rodに密着す るよ うに,縫 合糸 を さらに一 巻 きして結繁す る。 (図 3). anvilを 次 に,wing nutを 回 し staple cartridgeと 引 き寄 せ る。 この時,十 二指腸吻合面 と目吻合面 にた るみがで きない よ うに器械 を軽 く左方 へ牽 引 し,胃 壁 も staple cartridgeに 軽 く密着す るよ うに緊張 させ る の 吻 合部 組 織 が 全 周連 続 性 に よ 」 りs t a p l e l i n eり内狽 必要 が あ る。.anvilが 規定 の位置 に固定 された ことを 打 ち抜 かれてい る事 ( いわゆ る c o m p l e t e d o u g h n u t s ) 確認 の上 ,並 apleを 打 ち込 み吻合 は完了す る。型 の通 を確認す る ( 図4 ) . 消化管吻合器 EEAを 使用 したBillroth I法再建術 の検討 62(62) 図 5 吻 合 部 よ り1 ∼2 c m 肛 門 側 に T A 9 0 , ま た は P e t z をか けて幽門側 の 胃を切除す る。 日 消外会詰 22巻 1号 図 7 操 作完了時 には stapleの みで再建 されている. 友 3 BlllrOth I法 胃 ・+11指 賜吻合時間 千権 い (n i20()) 図 6 吻 合部 よ り約2 c m 幽 門側 に T A ‐9 0 をかける. 左 手 に切除 され る幽門側 目が把持 されている。 器 械 (n‐ 128) 分p l1 0帆 歴培 〔ョ 表 4 Bilroth I法 吻合部合併症 0 ( 0 0 ) 12 (5 9)' 0 ( 0 0 ) … ・ p<0005 ( 0 7 ) ( 0 7 ) ・ ( 2 7 ) ' 草 pホ< 0 0 2 5 2)吻 合操作時間 手縫 い吻合 の 胃に Petz鉗 子 をか けて切離 した 時点 か ら胃十 二 指腸吻合 (Albert‐ Lembert吻 合)を 終 了す 最 後 に, 吻 合 部 よ り 1 な い し2 c m 肛 門側 で, 胃 に るまでの時間 と,器 械 吻合 の十 二 指腸 断端 に纏絡縫合 T A ‐9 0 か P e t z 鉗 子 をかけて 胃を閉鎖切 断す る ( 図 5 , をか け る時点 か ら TA‐90また は Petz針 子 で 胃を切 断 6). 処理す るまでの 時間 とを比 較す る と,前者 は平均39分, これで 胃の切 除再建 は完了す るが, 胃 の切 断端 は全 層外翻縫合 にな ってい るた め奨膜縫 合 を加 え る1 ) ( 図 後者 は平均 13分で,26分 の差 が あ った (p<0.001)(表 7). 3)。 3)吻 合部合併症 cartridgeの大 きさは,ほ とん どの症例 で直径 28mm の ものが挿 入可能 であ るが,ま れ に挿 入不可能 な もの あ った (表 4)。 手縫 い法で は 出血 や狭窄 をお こした症 が あ り,専 用 の dilator(直径 28mm)な pllは1例 もなか ったが,縫合 不全 は12例(5.9%)で あ っ どで十二 指腸 の 口径 を確認 してお く必要 が あ る。 3 . 成 績 1 ) 出 血量 主 な吻合都 合 併 症 は 出血,縫 合 不 全 お よび 狭 窄 で た。こ の うち 54/1は軽度 の もので 自然閉鎖 したが, 3 例 は再手術 (ド レナ ー ジ,再 縫合)を 要 した 。 また , 4421は播種性血管 内凝 固症候群,多 臓 器障害 な どに移 胃の遊離, リ ンパ節郭清, 十 二 指腸断端 の吻合予定 部 の処理 な どには, 手 縫 い吻合4 7 1 で も器械 吻合例 で も 行 し再手術不能 の まま死亡 した。 一 方,器 械 吻合法 では各合併症 を経 全 く同 じ操作 を加 えたため, 術 中 の 出血量 には有意 の 差 は なか った。 れ も器械操作 に習熟 していない初期 の症T/11で ,死 亡例 験 したがり,ぃ ず は なか った。 出血 4/1は 術直後 か らの もので, 胃切 除断 1989年1月 63(63) に吻合 したための出血 で あ った 1). 端 の staple line上 は1 9 8 1 年以来, B i l l r o t h I 法 再建 には M i t t a l らの方法 )。 に準 じて E E A を 使用 して来 た 1 ル 本法 の特徴 は, 十 二 縫合不全 171は 後壁側 で膵 との間 に膿場 を形成 した も ので,術 後 の造影 では消化管 内容 の漏 出 は認 めず,高 指腸断端 の経絡縫合以外 は原則 として手縫 い操作 が不 度 の吻合部狭窄 の所見 で あ った。再手術時 に縫合不全 要 で, 器 械挿 入 のための余分 な切開孔 もな く, 操 作完 と半」 で再 建 した。 明 し,BlllrOth II法 狭窄1/11は ,吻 合部 の浮腫 に よる一 過性 の もの を除 い 了時 には s t a p l e のみで再建 されてい る点 にあ る. て, 4例 で あ った。 この うち 1例 は再 手 術 を し,Biト lroth II法 で再建 した 。他 の 3例 は残 胃の拡張 は あ るも われわれ の経験 では, 術 者 が 8 年 目以上 の経験者 の場 e m b e r t 法 ) と 較 べ て, 胃全 合, 手 縫 い吻合 ( A l b e r tL‐ のの,嘔 吐 な どの強 い症状 が ないため経 過観察中 で あ en‐ Y 吻 合 お よび幽門側 胃切 除 B i l i r o t h I 法 摘 ROux‐ る。 器械 吻合 の最大 の長所 は吻合時間 の短縮 で あ るが, で 約2 7 分, B l l l r o t h I I 法 で約 1 8 分の短縮 が得 られた。 4 . 考 察 術者 に とって再建操作 は大 きな負担 で あ るが, 器 械 を 消化管 器械 吻合 の起原 は遠 く1 2 世紀 に さかのぼ る。 が, 原 理 は 内腔 s p l i n t を 使用 した 内翻 一 層吻合法 で, 1 8 9 2 年に M u r p h y b u t t o n 腸吻合 器 のとして集 約 され そ =. ブ 一 方,消 化管縫合 にお け る 載apleの実用化 は ,1924 年,Alader von Petzが胃切除術 に応用 した Petz型 胃 腸縫合器 ゆには じまる. 使用す る こ とに よ りかな りの軽減 を計 ることがで きる。 吻合部 の経時的 な耐圧能 の変化 は, 吻 合部合併症 の 観 点 か ら もっと も重 要 な 因子 で あ る。教 室 の イ ヌを で は, 器 械 吻 合 ( S P T U ) , A l b e r t ‐ 使 った 実 験 1 つ L e m b e r t ( A ‐L ) 法 お よび G a m b e e 法 の 3 者 を比較す る と, 術 後 3 日 目で は器 械 吻合 は A ‐L 法 の 約 2 倍 , 内臓 の stapleと円筒 刃 に よる吻 合 を行 うstaple式 G a m b e e 法 の約 1 . 5 倍 ( 平均 1 9 1 m m H g ) の 耐圧能 を有 EEA吻 合 と す る こ とが示 された。 また, 西 川 ら1 5 ) も 消化管吻合器 は,1958年 ,峰 に よ り開発 され良好 な臨 床成績 を残 したりlい 。そ の後,本 器 は ソ連 で種 々の変遷 G a m b e e 法 を比較 しほぼ同様 の結果 を得 てい る。 教室 で 行 った ■licroangiography所 見 14)では, 器械 を経 て,わ が 国 に は SPTUと 吻合 と G a n b e e 法 では術後 3 日 目には吻合部 の a v a s ‐ して1976年に戻 って き た9). cular areaは 著 明 に減少 し, 粘 膜下層 の徴細 血 管吻合 11)が ソ連 製 縫 合 米 国 で は1 9 5 9 年 頃 よ りR a v i t c h ら 器 の 追 試 を 開 始 し, 1 9 6 4 年に は T A , G I A 縫 合器 が認 め られ るが, A L 法 で は血 管再生 が遅 れて い る。 組織学的 には浮腫や 出血 の所見 は手縫 い吻合で も器 ( U n i t e d S t a t e s S u r g i c a l C o r p実用化 o r a tされ i o n ) が 械吻合 で も同程度 にみ られ るが, 器 械 吻合 では術 後 7 は じめて米 国 に紹 介 され, 1 9 7 7 年 日目まで に これ らの所見 が 消失す るのに対 し, 絹 糸 に に EEA吻 合器 (United States Surgical Corporation) よる吻合 ではその後 も認 め られた 1 ゆ . 一方, 金属 s t a p l e り が発表 され, わ が 国 に も紹介 された . の周 囲に は細胞浸潤 は認 め られ なか った 1 4 ) . た 。1 9 7 5 年S P T U が c i r c u l a r s t a p l i n g d e v i歴 c e史 のは四 半 世 紀 に お よ また, 器 械 吻合 は 内翻 縫 合 の た め 粘 膜 面 の欠 損 が び, わ が 国で一 般 臨床応用 が 開始 されてか ら1 0 年以上 G a m b e e 法 よ りも長期間残 り, 潰 瘍 な どの所見 が しば ら く認 め られ る と報 告 されてい る1 5 ) . を経 てお り, 消 化管器械 吻合 は通常 の手術手技 として 定着 してい る。 消化管器械 吻合 は, 臨 床的 にはお もに手技的 に困難 な食道離 断術や直腸低位前方切 除術 に応用 されてい る が, 1 9 7 9 年R a v i t c h ら1 2 ) , N a n c e l D が E E A を 用 ヽヽた これ らの基礎的実験 の結果, 器 械 吻合 の術後早期 に おけ る高 い耐圧能 が長所 としてあげ られ, い わ ゆ る異 常環境下 において も高 い信頼性 が期待 で きる1 6 ) . 臨床的 にわれわれが経験 した吻合都 合併症 は 出血 , 種 々の消化管吻合法 を報告 してか らは, よ り広 く使用 縫合不全 お よび狭窄 で あ る。 胃手術全体 ( B l l r o t h I , され る傾 向にあ る。 しか し, これ らの吻合法 は吻合器 I I 法, 全 摘 R o u x ‐ Y 法 ) で 器 械 吻合 と手縫 い 吻 合 en‐ べ L 法 る と (Aハ )を 較 ,手 縫 い 吻 合 で は 縫 合 不 全 挿入 のための消化管切 開を加 える必要 が あ り, 吻 合操 作後 に この切開孔 を縫合閉鎖 しなければな らな い。 1 9 8 0 年, M i t t a l ら ゆは消化管切 断端 か ら吻合器 を挿 入 し, 吻 合操作後 に吻合部 よ り末補 の病巣部 または余 ( 5 . 2 % ) 以 外 の合併症 はなか った。手縫 い法で は直視 下 に操作 をす るため 出血 は皆無 で あ った と思われ る。 剰 の消化管 を閉鎖切断す る ことに よ り, 手 段 の簡略化 また, 狭 窄 に関 しては, 手 縫 い法で は吻合 口に対 して 放射状 に結節縫合 され るので, 吻 合 日の 円周方 向へ の と操作時間の短縮 を計 った方法 を報告 した。われわれ 進展性 が保 たれ 良好 な結果 が得 られた もの と考 える。 消化管吻合器EEAを 使用 したBillroth I法再建術 の検討 64(64) 一 方, 器 械 吻合 で は a n v i l とs t a p l e c a r t r i d gの2 eと mmの 間隙 に 吻 合部 組織 を狭 んで s t a p l e を打 ち込 む ため, 時 として十 分 な圧迫 が されず 出血 の原 因 とな る ことが あ る。また , 再 手術時 に出血 点 での s t a p l e の欠 落 を 1 例 に認 めたが, 原因 は N a n c e の 方法 1 3 ) で 胃断端 の s t a p l e l i n eに 上吻合 したためで, M i t t a l ら の方法3 ) に変更 してか らは この様 な こ とは経 験 していない。 器板 吻合 の縫合不全 は全体 として3 4 % で あ ったが, 1り に もほぼ 同様 の数値 で あ る。 しか し, わ れ 文献的 1 7 卜 わ れ の成績 で は 術式 別 にみ る と B l l l r o t h I で 法 は1 4 6 例 中 1 例 にのみ 認 め られ, しか も初期 の症例 のため器 械 の操作 に不 慣 れであ った こ とと, 胃お よび十二 指腸 の授動 が不 十分 なため吻合部 に過大 な緊張 がかか って いた こ とが原 因 で あ った。 その後 の B i l l r o t h I の 法症 は縫合不全 を経験 していない。 4/1で 器械吻合 の狭窄 は, 術 後早期 の浮腫 に よる ものを除 いて, 胃手術全体 で4 . 6 % に み られた, B i l l r o t h I 法 で は頻度 はや や低 いが, そ れで も 4 例 ( 3 0 % ) あ り, こ の うち 1 例 に再手術 を し B i l l r o t h I Iで再 法 建 した。原 因 として は, E E A で は s t a p l e が同心 円状 に 2 列 交 互 配列 とな ってい るため, 吻 合部 の 円周方 向へ の進展性 に乏 しくかつ 組織 の阻血 をお こしや す い こ と, 内 翻縫 合 のため粘膜欠損 が あ り肉芽形成 を起 しや す く, 疲 痕 収縮 へ 移行 しやす い ことな どがあげ られ る。 しか し, は狭 窄 はな く, 操 作 の不慣 れ に よる因子 最近 の症4 2 1 で が大 きい もの と思われ る。 術 後 合 併症 の検 索 には造 影 法 や 内祝 鏡 検 査 が あ る が, 単 純 X 線 写真 に よる s t a p l e l i n e観察 の も有効で, の開 な どの 特 に縫合不全例 で は環 状 の s t a p l e l i n e離 所見 が認 め られ る。 本来, B i l l r o t h I再建 法 は手技的 に手縫 い法 で何 ら困 難 はないが, 器 械 吻合 に よる操作時間 の短縮, 吻 合部 の耐圧能 の 向上 は, 全 身状態不 良例 な どでは大 きな利 点であ る。 器械 吻合法 には多 くの長所 が あ るが器 械 ゆ えの欠点 も皆無 ではな く, 手 縫 い吻合 に熟達 した術者 が使用す べ きもの と考 える。 また, 技 術的 な問題 のほかに, 器 械 の構造 あ るいは価 格 の面 で も問題 が あ り, 今 後 の解 決 が待 たれ る。 5 。 ま と め われわ れの経験 した Blllroth I法 再建術 につ いて, 手縫 い法 と器 械 吻合法 とを比較検討 し,知見 を述 べ た。 文 献 1)井 斎偉矢,川 村明夫,佐 藤広和ほか :Blllroth I法 日 消外会誌 22巻 1号 お よび I I 法胃切 除術 に お け る A u t o s u t u r e E E A に よ る吻 合 法 の 検 討. 日 消 外 会 誌 1 6 1 1 3 6 9 1373, 1983 2)真 鍋邦彦,権藤 寛 ,渡辺修 一 ほか !消 化管器械吻 合の適応 と問題点.手 術 38:777-784,1984 3)Mittal VK,COrtez」 A: New techniques of gastrointestinal anastomOses using the EEA stapler Surgery 88: 715--718, 1980 4)Ramanttam P, Prasad ML, Abcarian H: MIodiflcation Of rectal purssetring suture for end‐ to‐ end anastomotic stapler usel Surg Gyne・ co1 0bstet 157: 78--79, 1983 5 ) 佐 野文男, 西 田 修 , 葛西洋一 ! 直 腸前方切除にお ける器板吻合法. 手 術 3 6 : 1 3 1 1 - 1 3 1 8 , 1 9 8 2 6)Morgenstem L: The intestinal anastomosis 、 vith the end‐ to‐ end stapling instrument. PrOg‐ ress and problems 1980. Arch Surg l16 1 141 --142, 1981 7)Murphy JB: Cholecysto‐ intestinal, gastro‐ intestinal,entero‐ intestinal end approxiination without sutures Med Record(N.Y,)42i665676, 1982 8)von Petz A: Zur Technik der Magen Resek‐ tion ein neurer WIagen‐Damnathapparat. Zbl Chir 51 : 179--188, 1924 9)中 山隆市 :器 械吻合 の歩み.秋 山 洋 ,中 山隆市 編.消化管器械吻合.医学書院,東京,1982,p3-32 10)峰 勝 ,原 田 稔 ,徳 田 一 ほか !我 々の 胃全摘 及 び噴門癌 の手術術式 につ いて.日 外会誌 66: 1070--1072, 1965 11)Ravitch MM,BrOwn Iヽ V,Davigius GF: Exper・ imental and clinical use of the soviet bronchus stapling lnstrlments.Surgery 46!97-108, 1959 12)Ravitch MWI,Steichen FM: A stapling instru‐ ment for end‐to‐ end inverting anastomoses in the gastrOintlstinal tract Ann Surg 189 i 791--799, 1979 13)Nance FC: New techniques of gastrointesti‐ nal anastomoses with the EEA stapler` Ann Surg 189:587--600, 1979 1 4 ) 中 西昌美, 佐藤雄民, 西 田 修 ほか : 消 化管吻合器 に よる ク リップ吻 合 の 実験 的 臨床 的 研 究. 手 術 37: 101--106, 1983 15)組 川俊邦,増 田靖彦,広 瀬真紀 ほか 1器 械 吻合 と Gammbee吻 合 の どち らが強 いかP,同 一 実験各件 下での比較.外 科治療 52:598-599,1985 16)葛 西洋一 ,中西 昌美,佐藤雄民 ほか :異 常環境下 の 器械吻合 と合併症.消 外 4:73-81,1981 17)Huttunen R, Laitinen M, Stahiberg M et al: Experiences with the EEA stapling instrument for anastomoses of the upper gastrointestinal tract.Acta Chir Scand 148: 179--183, 1982 18)PembertOn LB,Murphy JP,Sinder WR: Early postoperative results with EEA stapler.Surgery 92!69--71, 1982 1 9 ) 田中 隆 ! 吻 合器 に よる消化 管 吻合. 消 外 6 : 1211--1219, 1983
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