Ca・骨代謝総論 3年生内分泌レクチャー担当廣田 2012.12.11 １、Ca代謝概論２、Ca代謝に関わる因子３、高Ca血症、低Ca血症４、骨代謝と内分泌５、骨粗鬆症１、Ca代謝概論 Caとは？ ● Caは原子量40.08のアルカリ金属 ● 生体構造維持に不可欠な骨の主要構成成分（成人で体内に約１ｋｇ存在、その大部分99％は骨に存在） ● その他筋肉収縮、神経興奮性などの各種細胞機能の調節因子となっている。 ● 血清Caのうち約45％はアルブミンなど血清蛋白と結合している。 Ca吸収と排泄 Ca吸収と排泄腸管十二指腸など上部小腸から吸収。正味 100～150mg吸収。最も重要な因子は活性型ビタミンD。腎臓糸球体で濾過されたCaの95％以上は再吸収される。正味排泄量は100～150mg。骨リモデリングを常に行っている。PTH作用により骨吸収を高めCaを動員する。２、Ca代謝に関わる因子 PTH PTH分泌・代謝 ● 副甲状腺より分泌され、血清Caイオン濃度の上昇により、Ca感知受容体（CaSR)を介して分泌が抑制される。 ● その他活性型ビタミンD、著しい低Mg血症により分泌が抑制される。 ● 血中半減期は２～３分で、主に肝臓で、一部腎臓で行われる。 PTH作用 ● 主要な役目は血清Ca濃度の調節であり、主要標的臓器は腎と骨である。 ● 腎では遠位尿細管に作用してCa再吸収を促進。近位尿細管では１α水酸化酵素を活性化し１,２５（OH)２Dの産生を高める。同時にP再吸収を抑制する。 ● 骨に対して骨吸収を促進して血中へCa を動員する。ビタミンD ● 紫外線の働きにより皮膚においてコレステロール前駆体から生合成されるものと、食事による摂取からなる。 ● 肝臓で２５位が、さらに腎近位尿細管で１α 位が水酸化され活性型ビタミンDとなる。ビタミンD作用 ● 最も重要な作用は腸管でのCa・Pの吸収を促進すること。 ● さらに腎遠位尿細管においてCa再吸収を高める。また副甲状腺に働いてPTH合成を抑制する。カルシトニン ● 甲状腺C細胞より分泌される32個のアミノ酸からなるペプチド。血清Ca上昇によりCaSR を介して分泌が促進される。 ● 骨において破骨細胞の骨吸収能を抑制する。Caの骨への移行を促進させる。 ● 一方腎においてCa再吸収を促進すると共にビタミンDを活性化し、Ca保持に働く。PTH とは独立した効果であると考えられている。３、高Ca血症、低Ca血症検査項目血清Ca（正常8.5～10.5mg/dl）補正Ca＝測定値Ca＋（４－血清Alb）尿中Ca 200mg/日未満が正常血清P（正常2.5～4.5mg/ｄｌ） P再吸収率試験（％TRP）正常81～90％％TRP＝｛１－（尿中P×血清Cr）/（血清P× 尿中Cr）｝×100 尿細管P最大再吸収率（TmPO4/GFR）検査項目副甲状腺ホルモン（PTH）以前はC末端を認識するPTH-Cが使われていたが不活性部分も測定してしまう（活性のあるのはN 末端1-34の部分）。現在は広くintact PTH（正常10～65pg/ml）が汎用される。しかしN末端断片の7-84も測定してしまう。近年は高感度PTHやwhole PTH測定が可能検査項目活性型ビタミンD 1.25（OH)２D 正常18～50pg/ml 副甲状腺ホルモン関連蛋白（PTHｒP）悪性腫瘍から産生正常は1.1pmol/l未満カルシトニン（正常15～86pg/ml）高Ca血症主な症状全身症状倦怠感、筋緊張、筋力低下、脱水消化器症状悪心、嘔吐、食欲不振、便秘消化性潰瘍、膵炎腎症状口渇、多飲、多尿、尿路結石神経症状うつ状態、錯乱、昏睡骨症状骨関節痛、病的骨折血清Ca 12mg/dlを超えるようになると高度な脱水症状、意識レベル低下を伴い危険である。高Ca血症の鑑別低Ca血症主要症候テタニー、知覚異常こむら返り痙攣、喉頭・気管支痙攣 QT延長 Chvostek徴候 Trousseau徴候低Ca血症の鑑別４、骨代謝と内分泌骨リモデリング常に骨は吸収と形成を繰り返しながらCa含量を一定に保っている。骨代謝を調節する因子 ● ● ● ● PTH 活性型ビタミンD エストロゲンレプチンなどｸﾞﾙｺｺﾙﾁｺｲﾄﾞと骨代謝内分泌疾患と骨代謝 ● 成長ホルモン、IGF-1 骨芽細胞増殖・分化を促進する作用を有する。先端巨大症では骨代謝回転の亢進成人GH分泌不全では骨密度減少⇒骨粗鬆症におけるGH補充療法の可能性？ ● 甲状腺ホルモン破骨細胞を刺激し骨吸収亢進甲状腺機能亢進症では高Ca血症、骨吸収増大。幼少時の機能低下症では骨年齢の遅延。 TSH抑制療法は骨密度低下・骨折のリスク増大を起こす。糖尿病と骨代謝５、骨粗鬆症骨粗鬆とは 2001年NIHコンセンサス会議骨強度に問題があり骨折を起こしやすくなる疾患骨量または骨質が劣化して骨折が起こりやすくなった状態疫学骨密度測定からすると日本人では約1280万人の患者が存在する（2005年）。1年間に男性 0.6％・女性2.3％が新規発症、年々大腿骨頚部骨折患者数は増加している。 ● 75歳女性を1年間放置すると約5％が新規に脊椎骨折する。 ● 骨粗鬆症の新規骨折発生率は正常骨密度例の約7倍に相当する。骨粗鬆症は生活の質を低下させるだけでなく長期的には骨折の有無に関わらず死亡リスクを有意に上昇させる。発症要因１、遺伝的要因２、骨量頂値３、閉経４、Ca代謝診断骨形成マーカー OC、BAPなど骨吸収マーカー DPD、NTX、ⅠCTPなど治療 ● 予防的治療運動・栄養（Ca摂取） ● 対症療法骨折疼痛の鎮痛（NSAID、カルシトニン製剤など）コルセットの使用 ● 根治的療法 PTH製剤ヒトPTH（1-34）テリパラチドを持続的に皮下投与すると、骨吸収が骨形成を上回り骨量減少が生じる。テリパラチドを1日1回間歇的に投与すると骨芽細胞の分化が促進され、一方骨芽細胞のアポトーシスを抑制する。テリパラチド間歇投与は破骨細胞活性よりも骨芽細胞活性を選択的に刺激して、新しい骨の形成を促進する。これにより骨形成が急速に促進され骨量を増加し、骨折リスクが低下する。