注意 完了時に 完了時に申請者印*(2) 申請者印*(2)の *(2)の問い合わせが多 わせが多いため、 いため、本人控えとして 本人控えとして申請書 えとして申請書のコピーをお 申請書のコピーをお取 のコピーをお取りください。 りください。 訂正が 訂正が必要な 必要な場合は 場合は、申請者印*(2) 申請者印*(2)を *(2)を訂正印として 訂正印として使用 として使用し 使用してください。 てください。 第１号様式（第７条関係） □個人住宅 □分譲共同住宅・自治会館 □エネファームと同時設置 該当する項目にチェックを入れてください。 藤沢市住宅用等太陽光発電システム設置費補助金交付申請書 年（平成 年） 月 日 藤沢市長 提出日を記入 *(1) 申請者 〒 住 － 所 （ふりがな） 氏 名 今後、提出する書類には、この 申請者印を使用してください。 （シャチハタ印は不可） ㊞ 申請者印*(2) 申請者印*(2) 電話番号 藤沢市住宅用等太陽光発電システム設置補助事業を次のとおり実施したいので，藤沢市 補助金交付規則第３条及び藤沢市住宅用等太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第７ 条の規定により申請します。 新築、建売：建築確認申請の住所 既築：*(1)の住所と同じ １ システムの設置を予定する場所 【所在地】〒 － 神奈川県藤沢市 所有者が違う場合や共有者がいる場合は、12の承諾欄も記入 【建物所有者氏名】 ２ 建築の区分 新築 ・ 建売 ・ 既築 ３ 工事着工予定日 年 月 日 ４ 工事完了予定日 年 月 日 新築：太陽光発電システム設置工事の 着工予定日 既築：太陽光発電システム設置工事の 着工予定日 建売：建物の引渡予定日又は電力受給 契約予定日のいずれか早い日 新築・既築・建売：建物の引渡予定日又は電力需給契約予定日の いずれか遅い日 ５ 太陽電池の最大出力(予定) ６ 補助金交付申請額（①＋②） (注1) 「６ ． kW（小数点第３位切り捨て） 円(注1) 補助金交付申請額（①＋②）」は，次の①と②に従い合計金額を記入してください。 ①1kWあたり15,000円に，「５ 太陽電池の最大出力（予定）」のkW数を乗じた金額（1,000円 未満切り捨て，上限 5万円。） 15,000円× ＝ ，０００円 ②同時設置により，藤沢市家庭用燃料電池システム設置費補助金交付要綱に基づく補助金の交 付を受ける場合は，5万円を加算する。 ただし，管理組合及び団体の場合は，1kWあたり10万円に，「５ 太陽電池の最大出力（予 定）」のkW数を乗じた金額（1,000円未満切り捨て，上限 30万円。）を記入してください。 ７ システムの設置方法 ８ 対象システムの概要 建材一体型 ・ 架台設置型 項 目 内 容 ① ② １．太陽電池モジュールの型式名 ③ 太陽電池 モジュ ール ④ ２．製造者名（メーカー名） ① W× 枚 ３．太陽電池モジュールの公称最大 ② 出力（注２）と使用枚数 ③ W× 枚 W× 枚 ④ W× 枚 kW ４．太陽電池の最大出力（注３） 小数点以下第３位切り捨て インバータ・ 保護装置 １．インバータ・保護装置の型式名 ２．製造者名 ３．定格出力 kW (注2)公称最大出力とは，日本工業規格に規定される太陽電池モジュールの公称最大出力をいう。 (注3)太陽電池の最大出力とは，対象システムを構成する太陽電池モジュールの公称最大出力の 合計値をいう。（小数点以下第３位を切捨て） ９ 太陽光発電システム設置費補助対象経費 (1)本工事契約は太陽光発電システム工事のみかどうか。該当するものにチェックをしてください。 □太陽光発電システム工事のみ □他も含まれている（新築工事，リフォーム，オール電化など） (2)契約書に経費の内訳の記載がない場合は，補助対象経費を再度確認し□にチェックしてください。 □補助対象経費を確認した結果，次のとおり間違いありません。 補助対象経費（税抜き） 円 （消費税） 円 太陽光発電設置工事の 補助対象経費を記入 合 計 円 10 市内請負事業者（分譲共同住宅又は自治会館等に設置する場合は記載不要） 該当するものにチェックをしてください。 □ 工事契約事業者 【所在地】〒 □ システム設置工事請負事業者 □ 手続代行者 － ここにチェックが入る場合は、 「13手続代行者選任について」も記入 藤沢市 【会社名等】 【電話番号】 【担当者名】 11 同意欄 （分譲共同住宅・自治会館等の申請の場合は不要です） 藤沢市住宅用等太陽光発電システム設置費補助金交付申請に当たり，私に係る藤沢市市 税条例による市税，国民健康保険料等の納付状況について，貴職が権限で調査することに 同意します。 また，本補助金交付に関し，完了届を期限内に提出できない場合又は虚偽の記載等があ った場合は，要綱第１４条及び第１５条の規定に基づき，補助金交付の取消及び補助金の 返還に同意します。 申 請 者 1枚目の申請者印 本人署名 12 承諾欄 印 （建物所有者と申請者が異なる場合，共有者の場合に必要です） 藤沢市住宅用等太陽光発電システム設置費補助金を受けて対象システムの設置を予定し ている建築物は，私（当社など）の所有に係るものであるため，申請者が善良な管理者の 注意をもって管理する義務を果たすことを条件に，申請者が対象システムを設置すること について承諾します。 （承諾者） 〒 住 所 共有者がいる場合や所有者が違う場合は、その全員の氏名・住所 を記入してください。（記入欄が足りない場合は別紙を作成） 押印する印は、申請者と同姓であっ 本人署名 印 ても、違う印鑑を使用してください。 13 手続代行者選任について 私は，次の者を藤沢市住宅用等太陽光発電システム設置補助金交付に係る手続の代行者 として選任しました。 手続代行者の不備により補助金の交付が受けられない場合，異議申立はいたしません。 申 請 者 1枚目の申請者印 本人署名 印 【手続代行者】 私は，手続代行者として藤沢市住宅用等太陽光発電システム設置費補助金交付要綱に基 づき，責任をもって手続代行業務を行います。 〒 － 会社（その支店等）として手続 住 所 代行を請負っていただきます。 社印を押印してください。 会社名 会社印 担当部署 担当者 電話番号 （必要な場合は担当者の連絡先 14 ） 添付書類 藤沢市住宅用等太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第７条第１項各号に掲げる添付書類 ○個人住宅の場合 ① システム設置場所を示す案内図 ＊明細な地図 ② 既築の場合においては，設置しようとする場所の設置前の現況の写真 ＊モジュールを設置 する屋根面が写る建物全景と電力計量器の写真など ③ システムに係る工事請負契約書又はシステムを設置される住宅の売買契約書の写し ④ 申請者の住民票（３ヶ月以内のもの）＊本籍・続柄は不要 ⑤ 市外在住又は転入してまもない場合は，前住所地発行の直近１年分の市民税納税証明書 ⑥ その他市長が必要と認める書面 申請される月によって必要な年度が異なります。 事前に電話でお問い合わせください。 ○分譲共同住宅・自治会館等の場合は，お問い合わせください。
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