TOYO TIRES presents TRUST CIRCUIT RUN EAST ドリフト&グリップ走行会　申込書 ●FAX送信先: 0479-77-2539 ●郵送先〒289-1605 千葉県山武郡芝山町大台3155-5 芝山第二工業団地サーキットラン受付係申し込み書類送付後、５日以内に指定口座へ参加料金をお振込ください。参加料金ドリフト¥12,000 / グリップ ¥13,000 （3/25までにお申し込みの方は、早割が適用され、¥1,000 OFFになります）ドライビングレッスン、屋根付きピットを希望の方は別途料金と一緒にお振込ください。【振込先口座】三井住友信託銀行（銀行コード 0294）　支店名：千葉支店普通預金：8153038 株式会社トラストエントリーショップ名（ショップ様経由でのエントリーの場合、記入してください）開催日　2015年4月25日（土）開催場所　日光サーキットふりがな氏名生年月日男女血液型西暦　年月　日　歳型　RH （+　•　−) 〒（　）住所電話番号自宅緊急氏名　続柄連絡先電話番号携帯車種　参加車両 EG型式　使用タイヤ車両型式　排気量　色装着しているトラスト製パーツパワー　PS タイヤブランド/製品名タイヤブランド/製品名フロントリアサイズドリフトサイズ初級 •　上級 ←日光が初めての場合、他のサーキットのタイムを記入日光サーキットでのタイム参加クラス中級　•　サーキット名（　）グリップ　□サーキットは未経験屋根付きピットドライビングレッスン申込 □屋根付きピット希望します　※別途¥1,000　先着順になります □ドリフトレッスンを申込レッスン料　別途 ¥3,000 定員になり次第、募集を締め切らせていただきます □グリップレッスン申込 ※体感走行申込の方は別紙申込用紙をご記入ください誓約書主催者殿私は本走行に参加するにあたり、関連して起こったあらゆる事故で、私自身の受けた損害において必ず自己で責任をとり、その損害について弁償することも合わせて誓約致します。尚、前記の事は、事故が手違いなどによって起因した場合であっても変わりありません。又、いかなる場合であっても主催者の指示に従います。以上、本人署名をもって誓約致します。参加申込書に署名捺印頂くことによりサーキット側の保険に加入して頂いたものとみなし申し込み受理後は、いかなる場合においても参加料の返還には応じられませんのでご了承ください。 2015年　月　日本人署名印保護者署名印 ※参加者が20未満の場合、保護者の署名•捺印が必要です株式会社トラスト〒289-1605 千葉県山武郡芝山町大台3155-5 芝山第二工業団地 TEL.0479-77-3000 受領日スタ受付No フ記入 TRUST CIRCUIT RUN EAST　デモカー体感走行申込書 ●走行会に参加の方は氏名と希望車両、希望時間のみ記入してください。 ●体感走行のみのお申し込みの方は、下記記入欄を全て記入し、走行会当日、保険料¥500をお支払いくださいふりがな氏名住所男女生年月日西暦　年月　日　歳血液型型　RH （+　•　−) 〒（　）自宅緊急氏名　続柄連絡先電話番号電話番号携帯同乗希望車両 □Team TOYO TIRES DRIFT　デモカー（ドリフト走行）　□GReddyスイフト（グリップ走行）　□GReddy86（グリップ走行）走行希望時間帯　午前中 / 午後　予約状況により、ご希望に添えない場合があります。ご了承ください。誓約書株式会社トラスト御中同乗走行誓約書私は、株式会社トラストが主催するサーキットランの同乗走行参加にあたり、同乗走行中に起きた事故、またそれらに関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で、私自身及び車両が受けた損害について決してインストラクター、係員、雇用者（コース所有者）並びに他の参加者、見学者に対して、非難したり、責任を追及したり損害賠償を要求しないことを誓約致します。万一、同乗走行中のインストラクターが事故を引き起こした場合でも、事故に起因する全ての賠償責任は私自身が負い、他の参加車両との接触事故等でも当事者間で処理することを誓います。尚、このことは主催者、または関係者の手違いにより起因した場合であっても変わりありません。また参加車両が安全でないと判断され、同乗走行を拒否されてもそれに従います。私は以上のことを全て承諾し同乗走行に参加します。 2014年　月　日本人署名印保護者署名 ※参加者が20未満の場合、保護者の署名•捺印が必要です申込用紙を確認次第、正式受理となります。走行会前までに、受理書をお送りする予定です。また、FAXでお申し込みいただいた際は、走行会当日に捺印済みの申込用紙原本をお持ち下さい。株式会社トラスト　〒289-1605 千葉県山武郡芝山町大台3155-5 芝山第二工業団地　TEL.0479-77-3000 印