2013.4 被保険者族出産育児一時金　差額・付加金　請求書健康保険家 ②生年月日 ①被保険者証の記号・番号「 ◎ で添き付る書類領・収・書・出ま産た日は直出接産支費払用制明度細お書よびの産写科し医を療添補付償し制て度下にさついいて確認被」保、険「者が記 ③被保険者（請求者）の氏名・印 ④被保険者（請求者）の住所平成月日．．喪失年月日喪年．． H 家族の認定年月日 S・H ．．フリガナ〒 ― ⑤家族が分べんしたための請求であるときは、その方の ⑦ 分べんした年月日」す ⑨ こ 2 年取得年月日 S・H 事業所㊞の名称 ⑧分べんした病院・産院のと昭和フリガナ入る 1 （氏　名 ⑥生年月日平成年月月日生所　在　地例）「長男」あるいは「長女」などと記入 ⑩ 被保険者と出生児の続柄フリガナ出生児の氏名 ⑫出生児が被保険者の被扶養者でないときはその理由あ　る・な　い保険証の記号・番号 ⑬被保険者の資格喪失後現在加入の６カ月以内の分べんの場合被保険者氏名。電話番電話番 0：国民健康保険）健康保険組合・番　号 0：国民健康保険記　号（号健康保険組合名 ⑭被扶養者の認定日後６以前加入の保険証の記号・番号カ月以内の分べんの場合健康保険組合・番　号健康保険組合名ろ年日名　称 ⑪出生児が被保険者の被扶養者であるかどうか昭和平成）記　号（号）本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。平成受〒領被保険者代（請求者）年月日－住所氏名㊞理人欄代理人氏名リガナフリガナ銀行コード支払金融機関欄委任者と代理人の関係㊞支店コード銀　行・農　協信金・信組本店出張所 1：　普　通支店 2：　当　座フリガナ口座番号口座名義人平成個人情報の利用目的この請求書により取得した個人情報は、出産育児一時金の支給を判断するために利用いたします。当該目的以外で利用することはありません。用いたします当該目的以外で利用することはありません年月受付年月日日提出