ニチレイ健康保険組合　検印欄提出先：被保険者→㈱NBP 給与G→ニチレイ健康保険組合常務理事任継者提出先：被保険者→ニチレイ健康保険組合事務長担当健康保険被保険者（異動）届提出年月日　平成　××　年××　月××　日こ　の　欄　は　、　届　出　を　す　る　被　保　険　者　本　人　に　つ　い　て　記　入　し　て　く　だ　さ　い　。（フリガナ）　ケンポ　タロウ番号記号被記保号険・者番証号氏　名 × × × × × × × × × 昭和平成資格取得年月日 ×× 年　××　月　××　日健保　太郎住　所給与標準報酬月額千円給与報酬以外の収入生年月日円昭 ×× 平年　××　月　××　日〒　×××-×××× 東京都××区××町××-××-×× 夫婦共働きで、子を扶養者とする場合の夫婦の年間収入（給与のみの場合は直近年度の源泉徴収票の総支払額）株式会社　ニチレイフーズ　○○工場事業所の名称男・女健この届が受理された後の被扶養者数 1 夫：　妻：　この届が受理される前名の被扶養者数円円 2　名こ　の　欄　は　、　増　減　す　る　被　扶　養　者　の　み　に　つ　い　て　記　入　し　て　く　だ　さ　い　。増減の別増・減年間収入見込氏名（フリガナ）ケンポ健保花子増・減増・減生年月日 ××年××月×日男・女続柄職業妻パート平被保険者と同居・別居扶養しはじめた日または扶養しなくなった日扶養しはじめた理由または扶養しなくなった理由喪失証明書認定年月日（健保記入欄）円同居・別居 ××年××月×日たので国民健康保険要・否加入の為昭男・女円同居・別居年　月日要・否年　月　日円同居・別居年　月　日要・否年　月　日円同居・別居年　月　日要・否年　月　日円同居・別居年　月　日要・否年月日平（フリガナ）昭男・女平（フリガナ）昭男・女平（フリガナ）昭男・女平事業所所在地〒事業所名称事業主氏名電 (年金受給の場合年金額を含める）収入が基準額を超え昭ハナコ増・減増・減性別話（　局）　番㊞ ※　被扶養者（減）の場合はその方の被保険者証を添付してください。 ※　扶養認定日は、原則として決済日となります。 ※　収入とは、給与収入（通勤交通費・賞与含む）、年金収入（老年・遺族・障害・恩給他）、事業収入、不動産収入、傷病手当金、失業給付金、仕送り、養育費、利子収入、他　継続性のある収入のことです。受付日付印 ※ 増加（増）と削除（減）は、それぞれ別紙でご提出ください。 2014.07