障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届
年　月　日　提出
山口県国民健康保険団体連合会
理事長 職務代理者　副理事長　市川　煕　様
開設者
住　所
氏　名
印
給付費の請求ならびに受領に関し、下記のとおり記入・捺印のうえ届出いたします。
事業所
番　号
法人等
種別
連
合
会
使
用
欄
郵便
番号
電話
番号
（請求先）
事業所
名　称
ＦＡＸ
番号
振込先
フリガナ
支店名
所在地
普通
当座
その他
口座
番号
フリガナ
フリガナ
請求者
（口座名義人）
受領者
異動年月
届出理由（該当番号に○をつけてください）
1
新設
2
請求者及び受領者（口座名義）の変更
3
振込先及び口座番号の変更
4
その他（　）
旧事業所番号
年　月請求分より
※摘要
支払先事業所番号
Ｅメール
決定通知等の送付データ形式
ＰＤＦ
ＣＳＶ
旧事業所番号欄に記載した事業所番号への支払いを、当該事業所番号の支払いと合算することに同意します。
住所
氏名　印
備　考