介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請について大崎町役場　保健福祉課 TEL：099-476-1111（内線136）福祉用具購入については，特注品または総額５万円を超える場合は必要書類を添え事前に審査を受ける必要があります。５万円未満の既製品については福祉用具購入対象製品であれば，事前の審査は特に必要ありません。福祉用具購入費の支給の申請には下記の書類等が必要です。必　要　書　類前摘　要１　介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書２　請求書３　通帳の写し既製品表紙を１枚めくった見開き部分で口座名義名がカタカナで記載がある部分前４　介護保険被保険者証の写し前５　居宅サービス計画書（第１～８表），アセスメント，モニタリング居宅介護支援経過他，福祉用具購入に係る記載がなされていること前６　福祉用具のパンフレット製造事業者名の記載があるか確認（特注品の場合は不要）前７　見積書・総額５万円未満は不要・総額５万円を超える場合は３社以上の見積が必要８　領収書（福祉用具購入分）特注品追加書類前９　介護支援専門員の意見書様式は任意前 10　福祉用具内訳書（見積書）・寸法，金額が分かるもの・総額５万円を超える場合は３社以上の見積が必要前 11　住宅平面図（見取図）設置箇所が分かるもの前 12　設置前・設置後の写真日付入りのもの ○特注品の発注前に確認する必要書類は，上記の１・４・５・６・９・10・11・12（発注前）です。 ○総額５万円を超える既製品購入の事前審査の必要書類は，上記の１・４・５・６・７です。 ○書類確認後は，書類をいったんお返しします。改修工事完了後に全ての書類を提出してください。留意事項 ※入院（入所）中の福祉用具購入について福祉用具購入費の支給は在宅サービスのため，入院（入所）中は支給申請はできません。入院（入所）中に購入することも可能ですが，支給申請は退院（退所）後となりますので，退院（退所）が延びれば支給はできないことを申請者に十分説明してください。 ※福祉用具の確認について全ての書類が提出されますと，福祉用具の現地確認に出向きます。その際，入院（入所）されている等，現地確認ができない場合は確認ができるまでの間支払いが遅れることがあります。介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書フリガナ保険者番号被保険者氏名被保険者番号生年月日明・大・昭　年　月　日生 4 6 4 6 8 5 性　別 46800 男　・　女〒住　所電話番号福祉用具名（種目名及び商品名）製造事業者名及び販売事業者名購　入　金　額購　入　日円　平成　年　月　日円　平成　年　月　日円　平成　年　月　日福祉用具が必要な理由大　崎　町　長　様上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（支援）福祉用具購入費の支給を申請します。平成　年　月　日住所申請者電話番号氏名印注意　・この申請書の裏面に，領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。・「福祉用具が必要な理由」については，個々の用具ごとに記載して下さい。欄内に記載が困難な場合は，裏面に記載して下さい。居宅介護（支援）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。銀行信用金庫信用組合農業協同組合口座振込依頼欄金融機関コードフリガナ口座名義人本店支店出張所支所店舗コード種目１普通預金２当座預金３その他口座番号請　求　書金　円ただし，介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費として上記のとおり請求いたします。平成　年　月　日請求者住　所氏　名印大崎町長　東　靖弘　殿請　求　書金　円ただし，介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費として上記のとおり請求いたします。平成　年　月　日請求者住　所氏　名大崎町長　東　靖弘　殿印