【提出先：申請者（所属長）→事業主＜本社＞（POJ は、給与厚生ﾁｰﾑ）→健保組合】療養費支給申請書被保険者・被扶養者被保険者証 ●● － ●●●● 記号 - 番号傷病名 ●●骨折・複数の医療機関にかかった場合には、発病の日・負傷の日時：医療機関毎に申請が発病の日・負傷の負傷原因：日時必要です。と原因（第事業所名所属名 2009 年 1 回目） ●●生命保険株式会社 ●●支社 ● 月 ● 日（ ● 時頃）負傷の原因については、可能な限り、具体的にご記入ください。傷病・2 のヶ月以上になった経過 □完治（良好） □療養中 ☑症状固定 □その他（不詳の場合には、「原因不明」等（☑をつけてください）場合には、それぞれの記載をお願いします。担当医氏名：医療の月毎に申請が必要機関と医療機関名： ●●病院 ●● ●●医師です。担当医家の階段で足をすべらせた。被保険者が記入するところ診療の内容 ☑通院 □入院 □投薬 □その他（診療期間等診療日数支払金額区分 ●●，●●●円左記の期間中で入院した期間診療の期間等 ●年 ● 月 ● 日から ●年 ● 月 ● 日まで療養の給付を受けることができなかった理由（☑をつけてください）第三者行為によって負傷したものですか □保険証不所持 □他の保険を使用したため □海外で受診したため ☑ｺﾙｾｯﾄや小児弱視ｺﾝﾀｸﾄﾚﾝｽﾞ等の作成 □その他（（第 3 者行為に起因している場合、原則として医療費について、健康保険からは支給されず、被害者等からの加害者への請求となります）振込希望の金融機関銀行・信用金庫（ゆうちょ銀行は不可） ●日はいの場合 □はい・ ☑いいえ ●年 ●年 ● 月 ● 日から ● 月 ● 日まで ( ● 日) ）その事実の届出有・無（Ｓ・Ｈ銀行信用金庫銀行名（銀行コード）入院外・入院第三者の氏名・住所〒（）住所：（事業主や健保等へ届第三者行為の場合には、原則的に、健保からの支給けている場合には有に第三者氏名：ではなく、被害者から加害者である第三者へ請求をし ○を付けてくださいていただくことになります。（第三者行為による場合）被扶養者に関する被扶養者請求の場合氏名 ※ ※ ））（銀行コード：）年月日生）続柄支店支店名（支店コード）（支店コード：）普通預金口座番号口座名義被保険者名義標準支給日は、毎月 10 日頃又は 25 日頃となります。網掛け部分の必要項目について、被保険者ご自身（健康保険法施行規則第 66 条）でご記入ください。上記のとおり申請いたします。〒（－住所：被保険者連絡先電話番号：（自署）ふりがな：氏名：）【添付書類】・担当医の｢傷病の治療のため装着が必要と認められた意見書（同意書）｣、「装具装着証明書」（装具の申請の場合）・P 健-12②又は「診療報酬明細書（レセプト）」（診療費の場合）・領収書（原本）（Ｓ・Ｈ年月日生）等 ※記載上の注意・薬剤の支給だけを受けた場合、または医師以外のものから手当てを受けた場合は、該当する項を読み替えて記入してください。 ※「診療明細書」を必要としない場合で、別の書類を必要とする場合等 1. 海外で受診したときー「診療内容明細書」（日本語の翻訳文添付）「領収書（原本）」等＜国内で定めた基準で算定し、支給決定日の外国為替換算率（売レート）を用いる＞ 2.コルセット・ギプス・義肢など－｢傷病の治療のため装着が必要と認められた意見書（同意書）｣「装着証明書」｢実費についての領収書（原本）｣「装具明細書」 3.小児弱視等の眼鏡・コンタクトレンズー「医療担当者の作成指示書（写）」「患者検査結果」「領収書（原本）」等＜支給額上限あり・年齢上限あり・更新は装着期間により制限あり＞受付日付印 4. 輸血－｢輸血を必要と認めた医療担当者の証明書｣および｢血液代金の領収書（原本）｣ ※提出いただいた「領収書（原本）」等の返還はできません。プルデンシャル健康保険組合 P 健-12①（2013.4）診療明細書【医療機関又は調剤薬局が証明するところ】傷病名氏名診療期間初診休日時間外深夜再診時間内時間外深夜往診普通・道路夜間暴風雨雪年月入院年円注射月日まで皮下筋肉内静脈内日間回回円・「診療報酬明細書」は、立替えた医療費の還付請求する際に使用。・医療機関からの「診療報酬明細書（レセプト）」での代用も可。・「コルセット代」の請求の場合には、「診療報酬明細書」は不要。検回回回円回回回円円内服 (1 剤) (2 剤) 頓服外用調剤日分日分日分日分～1 月 1～3 月 3 月以上日間 ( 日間 ( 日間 ( 看護給食寝具有・無有・無有・無査円指導投薬日から円日～日～日～日) 日) 日) 画像診断処置及び手術材料麻酔薬剤回回円回回回回回円その他円処方内容診療費（処方箋）合計額円円上記のとおり診療（処方）いたしました。年医療機関保険医又は調剤薬局〒（所在地：－月日）「海外」でやむを得ず受診した場合や「小児弱視の眼鏡・コンタクトレンズの場合」の必要書類等は、Ｐ健 12-①の注意書きをご参照ください。担当医氏名：又は調剤薬局名印 ※当ページの診療報酬明細書は、レセプトでの代用も可。健康保険法施行規則第六十六条（療養費の支給の申請）【抜粋】療養費の支給を受けようとするときは、被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。一被保険者証の記号及び番号二診療、薬剤の支給又は手当を受けた者の氏名及び生年月日三傷病名及びその原因、発病又は負傷の年月日並びに傷病の経過四診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地又は氏名及び住所五診療又は調剤に従事した医師若しくは歯科医師又は薬剤師の氏名六診療、薬剤の支給又は手当の内容及び期間並びにその診療、薬剤の支給又は手当が食事療養、生活療養、評価療養又は選定療養を含むものであるときは、その旨七療養に要した費用の額八療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給を受けることができなかった理由九疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）２前項の申請書には、同項第七号に掲げる費用の額を証する書類を添付しなければならない。３前項の書類が外国語で作成されたものであるときは、その書類に日本語の翻訳文を添付しなければならない。プルデンシャル健康保険組合 P 健-12②（2013.4）