27 平成 4 年 10 月 日 りそな健康保険組合 御中 健康保険 被保険者 被扶養者 記号 4010 番号 12345 被保険者証 療養費支給申請書 （装具） （フリガナ） リソナ タロウ 被保険者名 りそな 太郎 りそな銀行 銀行（又は会社名） 大阪営業部 支店（部） り 印 そ な 06-1234-5678 （℡ ） 事業所の名称 内線 1234 医師の証明書に記載されている傷病名を記入してください 傷病名 傷病の原因と経過 名称 診療を受けた 医療機関 所在地 診療の内容 りそな整形外科 担 当 医 大阪市中央区備後町1丁目2番3号 装具装着のため 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 装具装着日 傷病が第三者の行為による ときはその事実並びに 第三者の住所と氏名 近畿 次郎 装具購入領収書の日付 (不詳のときはその旨) 被扶養者の傷病である時は 被扶養者の氏名等 氏 名 りそな 花子 生年月日 昭和 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 20,000 装具費用 続 妻 柄 円 ● 添付書類は全て原本を添付してください。 コルセット、ギプス等の場合 ･･･ 装着を認めた医師の証明書、領収書 弱視 等 治療用眼鏡（対象：9歳未満）の場合 ･･･ 眼鏡作成指示書、領収書 ○ 装具費用の支払日から2年を経過した場合、療養費は支給できません。 ○ 療養費は給与口座またはご指定口座（任意継続の方）に振込みます。 【健保使用欄】 常務理事 支給決定日 事務長 係 支給期間 支給決定額 内 訳 平成 年 月 日 平成 年 月 日より 平成 年 月 日まで 円 療養費 円 高額療養費 円 還元金・附加金 円
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