平成 年 月 日 りそな健康保険組合 御中 健康保険 被保険者 被扶養者 療養費支給申請書 （フリガナ） 記号 被保険者証 印 被保険者名 番号 銀行（又は会社名） （℡ ） 事業所の名称 支店（部） 内線 傷病名 傷病の原因と経過 担 当 医 名称 診療を受けた 医療機関 所在地 診 療 期 間 診療の内容 健康保険による療養の給付 を受けられなかった理由 平成 年 月 日より 平成 年 月 日まで 日間 ① 保険証を不携帯であった（旅行先、緊急 等） ② 資格取得手続中で保険証の交付前であった ③ 以前に加入していた健保の保険証で受診した (いずれかに○印) ④ その他（ ） 傷病が第三者の行為による ときはその事実並びに 第三者の住所と氏名 (不詳のときはその旨) 被扶養者の傷病である時は 被扶養者の氏名等 氏 生年月日 名 昭和 平成 年 月 日 診療に要した費用の額 続 柄 円 ● 添付書類は全て原本を添付してください。 「療養費」の場合 ･･･ 「領収（診療）明細書」または「診療報酬明細書」（医療機関発行）、領収書 「輸血代」の場合 ･･･ その必要を認めた医師の証明書、領収書 「鍼・灸・マッサージ代」の場合 ･･･ その施術についての医師の同意書、施術明細書、領収書 ○ 診療費用の支払日から2年を経過した場合、療養費は支給できません。 ○ 療養費は給与口座またはご指定口座（任意継続の方）に振込みます。 【健保使用欄】 常務理事 支給決定日 事務長 係 支給期間 支給決定額 内 訳 平成 年 月 日 平成 年 月 日より 平成 年 月 日まで 円 療養費 円 高額療養費 円 還元金・附加金 円
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