課長補佐 係 長 係 証回収 有・無 合 員 氏 名 (上段フリガナ) 元号 取得・喪失・異動事由・年月日 月 日 事 由 元号 年 会 計 支 出 科 事由コード 11 定年退職 12 普通退職 13 勧奨退職 14 任期満了 15 死亡退職 16 内部転出 目 (右づめ) 17 21 22 23 有 無 生 年 月 年 月 日 部 課 署 ウ 異動報告(所属所間)…a 転入 b生年月日 c 住所 d その他( ) 給付金等受取口座変更届 元号コード 2 大正 3 昭和 4 平成 組合員種別コード 10 一般職 11 特別職(手当無) 12 特別職(手当有) 組合員 種 別 b 転出 エ 組 合 員 訂 正 申 告…a 氏名 (フリガナを含む) オ 日 外部転出 新規取得 内部転入 外部転入 イ 組合員資格喪失届 (任継資格喪失申出) 性別 組 被扶養者 所属所名 組合員証番号(右づめ) ア 組合員資格取得届 (任継資格取得申出) 2 任継 組 合 員 申 告 書 所属所コード(右づめ) 申 告 区 分 及 び 申 告 事 由 1 一般 証交付 入力日 (共済組合提出用) 課 長 番 号 (右づめ) 職 性別コード 1 男 2 女 13 臨時(手当無) 14 臨時(手当有) 15 労組専従者 名 20 市町村長 30 特定消防 73 市町村長(手当有) 氏名・住所等変更年月日 年 月 日 元号 表区分 基 号給 等級 本 給 調整率(%) 料 (右づめ) 調整額 (円) 住 市 区 町 村 名 郵 便 番 号 給料月額 (円) 基礎年金番号(右づめ) 所 字 名 ・ 番 地 方 書 - 口座番号 (右づめ) 支店コード 行 名 □銀 行 □ 信託銀行 □ 信用金庫 支 店 名 銀 給 付 金 等 受 取 口 座 銀行コード □ 信用組合 □ 労働金庫 □農 協 □本 店 □支 店 □ 出張所 意 継 続 組 合 員 関 761- 平成 年 資格喪失事由・年月日 月 日 事 由 元号 年 月 日 電 円 組合員期間 年 退職時の年齢 月 所 属 所 証 明 欄 申 告 年 月 様 日 者 住所 欄 申告者 氏名 要件 払込 話 ( 不 要) 番 号 ) 支払 所属所 受付印 資格喪失事由コード 62 死亡 65 希望による喪失 64 社保加入 66 組合員の資格取得 静岡県市町村職員共済組合理事長 出 歳 上記のとおり申告します。 平成 (提 係 退 職 時 の 給 料 組合員資格取得年月日 無 □本 所 □支 所 月 ・ 6 月前納 ・ 12 月前納 記号・番号 (前歴報告書を提出) 考 掛 金 の 納 付 方 法 毎 有 資格取得前に所属していた組合名 備 任 前 歴 の 有 無 種目コード 1 普通預金 2 当座預金 種目 ㊞ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 静岡県市町村職員共済組合理事長 平成 年 月 様 日 職名 所属所長 氏名 1 申告区分及び申告事由の該当事項の項目を○で囲んでください。 2 漢字、カタカナ、数字等は、はっきりと記入してください。( 欄は記入しないでください。) 3 基礎年金番号は、組合員資格取得の場合に、 「基礎年金番号通知書」を確認のうえ記入してください。 なお、基礎年金番号をお持ちでない方は、備考欄にその旨記入してください。 4 口座は、組合員本人名義とし、銀行コード・支店コード・口座番号は、通帳等を確認のうえ記入してください。 印
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