組 合 員 申 告 書 - 静岡県市町村職員共済組合

課長補佐
係
長
係
証回収
有・無
合 員
氏 名 (上段フリガナ)
元号
取得・喪失・異動事由・年月日
月
日
事 由 元号 年
会
計 支
出 科
事由コード
11 定年退職
12 普通退職
13 勧奨退職
14 任期満了
15 死亡退職
16 内部転出
目 (右づめ)
17
21
22
23
有
無
生 年 月
年
月
日
部 課 署
ウ
異動報告(所属所間)…a 転入
b生年月日
c 住所
d その他(
)
給付金等受取口座変更届
元号コード
2 大正
3 昭和
4 平成
組合員種別コード
10 一般職
11 特別職(手当無)
12 特別職(手当有)
組合員
種 別
b 転出
エ 組 合 員 訂 正 申 告…a 氏名 (フリガナを含む)
オ
日
外部転出
新規取得
内部転入
外部転入
イ 組合員資格喪失届 (任継資格喪失申出)
性別
組
被扶養者
所属所名
組合員証番号(右づめ)
ア 組合員資格取得届 (任継資格取得申出)
2 任継
組 合 員 申 告 書
所属所コード(右づめ)
申 告 区 分 及 び 申 告 事 由
1 一般
証交付
入力日
(共済組合提出用)
課 長
番 号 (右づめ)
職
性別コード
1 男
2 女
13 臨時(手当無)
14 臨時(手当有)
15 労組専従者
名
20 市町村長
30 特定消防
73 市町村長(手当有)
氏名・住所等変更年月日
年
月
日
元号
表区分
基
号給
等級
本
給
調整率(%)
料 (右づめ)
調整額 (円)
住
市 区 町 村 名
郵 便 番 号
給料月額 (円)
基礎年金番号(右づめ)
所
字
名 ・
番 地
方
書
-
口座番号 (右づめ)
支店コード
行 名
□銀 行
□ 信託銀行
□ 信用金庫
支 店 名
銀
給 付 金 等 受 取 口 座
銀行コード
□ 信用組合
□ 労働金庫
□農 協
□本 店
□支 店
□ 出張所
意
継
続
組
合
員
関
761-
平成
年
資格喪失事由・年月日
月
日
事 由 元号 年
月
日
電
円
組合員期間
年
退職時の年齢
月
所 属 所 証 明 欄
申
告
年
月
様
日
者
住所
欄
申告者
氏名
要件
払込
話
(
不
要)
番
号
)
支払
所属所
受付印
資格喪失事由コード
62 死亡
65 希望による喪失
64 社保加入
66 組合員の資格取得
静岡県市町村職員共済組合理事長
出
歳
上記のとおり申告します。
平成
(提
係
退 職 時 の 給 料
組合員資格取得年月日
無
□本 所
□支 所
月 ・ 6 月前納 ・ 12 月前納
記号・番号
(前歴報告書を提出)
考
掛 金 の 納 付 方 法
毎
有
資格取得前に所属していた組合名
備
任
前 歴 の 有 無
種目コード
1
普通預金
2
当座預金
種目
㊞
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
静岡県市町村職員共済組合理事長
平成
年
月
様
日
職名
所属所長
氏名
1 申告区分及び申告事由の該当事項の項目を○で囲んでください。
2 漢字、カタカナ、数字等は、はっきりと記入してください。(
欄は記入しないでください。)
3 基礎年金番号は、組合員資格取得の場合に、
「基礎年金番号通知書」を確認のうえ記入してください。
なお、基礎年金番号をお持ちでない方は、備考欄にその旨記入してください。
4 口座は、組合員本人名義とし、銀行コード・支店コード・口座番号は、通帳等を確認のうえ記入してください。
印