健 康 診 断 補 助 金 支 給 申 請 書 次のとおり健診機関を利用しましたので、補助金を申請します。なお、補助金の受領を事業主に委任します。 全国設計事務所健康保険組合理事長 利 用 責 任 殿 平成 － 保険証記号番号 者 記 入 欄 氏 住 年 月 日 〒 所 ○ 印 名 事 業 所 名 及 び 所 在 地 健 診 健 診 機 種 関 別 一 般 健 診 ･簡 易 人 間 ド ッ ク ･婦 人 健 診 ･二 次 健 診 名称及び 所 在 地 健 診 受 診 日 ℡ 平成 利 利 区 分 用 被 保 険 者 人 年 用 数 月 人 （ 日 ～ 平成 数 及 一人当たり健診料 び 年 金 ） 月 日 額 合 計 者 内 訳 所 属 事 業 主 の 被 扶 養 者 合 証 明 欄 計 うえの申請は別添の個人結果表､領収書､連名簿のとおり利用したことに相違ありません。 なお､上記補助金は､申請者から受領委任を受けましたので､「現金給付費支給手続規程」に より指定銀行に振込んで下さい｡ 平成 全国設計事務所健康保険組合理事長 年 月 日 殿 事業主氏名 申請時の注意 １．この用紙は健康診断補助金専用の申請書です。 ２．申請書には領収書の原本､健診結果のコピー､２名以上の場合は利用者連名簿、 ４０歳以上の場合は標準質問票を添付下さい｡ ３．補助金はお一人様づつの金額が必要になりますので､必ず明記して下さい｡ 又､利用者内訳欄も必ずご記入のうえ申請下さい｡ ○ 印
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