保険金のご請求方法についてのご案内 1 動物病院の窓口で診療費の全額を一旦お支払いください。 2 診療後、診療明細書（または領収書）を必ずお受け取りください。〈診療明細書（原本）〉診療明細書 3 1 イーペット太郎様 5 2 診療日ダイヤちゃん 2 0 14 年 ○ 月日 7 受傷診断名、症状名） 6 4 診療項目内容）再診療レントゲン検査内服薬〈領収書（レシート）原本〉 No.0 0 0123 イーペット動物病院〒812-0011 福岡市博多区博多駅前3-27-22 TEL 092−○○○−●●● 領収書 2 014 年 ○ 月□日発症）日 2 014 年 ○ 月□日イーペット太郎様ダイヤちゃん金額嘔吐、下痢単価￥500 ￥1,000 ￥1,200 数量 1 1 1 金額￥500 ￥1,000 ￥1,200 小計消費税￥2,700 ￥216 請求額合計￥2,916 ￥2 ,916 内訳嘔吐、下痢小計￥2 ,70 0 イーペット動物病院〒812-0011 福岡市博多区博多駅前3-27-22 TEL 092−○○○−●●● ￥216 消費税等 ※診療明細書の記載に不足がないかご確認ください。 ①被保険者名 ②ペットのお名前 ③動物病院情報病院名・電話番号 ④診療内訳 3 ※診療明細書に左記の項目の記載がない場合、動物病院もしくは被保険者ご自身でご記入ください。 ⑤診療日 ⑥診断名もしくは症状名 ⑦受傷発症日 ※明細がない場合は、弊社所定の診療明細書を動物病院にて作成ください。 ※文書作成費用につきましては、お客様のご負担となりますのでご了承ください。保険金請求書兼医療照会同意書を作成ください。同封しております保険金請求書兼医療照会同意書を作成ください。 ※裏面に記載しております記入例を参考にご記入ください。 4 5 必要書類を同封の返信用封筒にて弊社までご郵送ください。保険金請求書診療明細書（原本）＋または領収書（原本）保険金をお支払いする時期保険金を請求された場合、請求に必要な事項が記載されたすべての書類が到着した日から、その日を含めて30日以内に被保険者のご指定口座に保険金をお支払いします。ただし、動物病院、検査機関その他の専門機関による診断、鑑定等の結果の照会が必要な場合等、保険金のお支払いにあたり特別な調査が必要となる場合等につきましては、保険金をお支払いするまでに30日を超える場合があります。 ※詳しくは、ペット医療費用保険普通保険約款をご覧ください。〒イーペットイーペットへ到着保険金の請求に必要な書類を投函 30日以内銀行お支払い ※ご不明な点は、お客さまセンターまでご連絡ください。イーペット少額短期保険株式会社ワンニャンワンニャンお客さまセンターオーナー様 0120 -1212 - 07 受付時間／９：００∼１８：００月曜∼金曜（祝日、年末年始を除く。） 14A004001 保険金請求書（兼医療照会同意書）ご記入例 2014 7 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 イーペットタロウイーペット太郎 092 477 ダイヤ契約者と被保険者が異なる場合のみご記入ください。 ○×○× セロハンテープ等で2∼3本程度貼付けてください。体毛貼付欄イーペット貼付位置タロウイーペット太郎 △△ ○○ 1 2 3 4 5 6 7 「保険料振替口座」以外の銀行口座へのお支払いをご希望の場合、ご記入ください。 7 ねんざ 2014 7 7 1 動物病院にて発行された「診療明細書」を参考にご記入ください。急性腎不全 2014 9 胃切開 1 2014 7 31 2014 2014 8 1 2014 8 8 9 1 麻酔をかけて胃切開し異物を取り出す。