高額治療継続者認定申請書

様式第1号の5（第１条の4関係）
高額治療継続者認定申請書
フリガナ
児
童
氏　名
〒　－　（電話番号　－　－　）
住　所
疾　病　名
小児慢性特定疾病
医療受給者証
（受給者のみ記入）
受　給　者　番　号
有　効　期　間
年　月　日から　年　月　日まで
以下の欄には、申請月以前の12か月の間に、小児慢性特定疾病医療費の総額が月額50,000円以上で
あった月について記載してください。
該当月
小児慢性特定疾病医療費の総額
添付書類
年　月
円
領収書・診療報酬明細書・（　）
年　月
円
領収書・診療報酬明細書・（　）
年　月
円
領収書・診療報酬明細書・（　）
年　月
円
領収書・診療報酬明細書・（　）
年　月
円
領収書・診療報酬明細書・（　）
年　月
円
領収書・診療報酬明細書・（　）
上記のとおり、高額治療継続者の認定を申請します。
年　月　日
申請者
〒
住所
（電話番号　－　－　）
氏名
印
（あて先）　岐阜市長　備考　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。
児童との続柄（　）
受理印

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