ＣＫＤ患者では薬物排泄能が低下するため、薬血小板療法や抗凝固療法が行われる。しかし、ＣＫＤ患者では、ＣＶＤ発症予防のために、抗ＣＶＤにより死亡するリスクが高い。そのため、不全のために透析導入されるよりも、経過中にている。わが国のＣＫＤ患者においても末期腎こ尿とのが増報加告にさ伴れいて、お心り１）房、細Ｃ動ＫのＤ合は併心率房が細増動加罹す患るられる。糸球体濾過量︵ＧＦＲ︶の低下や蛋白因として、心房細動の合併率が高いことがあげＣＫＤが脳卒中の発症リスクを上昇させる一 ! ＣＫＤと心房細動・脳血管疾患保存期ＣＫＤ患者における抗凝固療法物血中濃度が上昇し、出血リスクが増加する可 93 Ｄの大きな危険因子であることが明らかにされ症率が高い。軽度の腎機能低下や蛋白尿がＣＶ不全、脳卒中などの心血管疾患︵ＣＶＤ︶の発慢性腎臓病︵ＣＫＤ︶患者は、心筋梗塞、心いて概説する。析導入前︶と透析患者における抗凝固療法につ本稿では、ＣＫＤ患者、特に保存期ＣＫＤ︵透 CLINICIAN ’13 NO. 624 はじめに透慢析性患腎者臓の病抗︵凝Ｃ固Ｋ療Ｄ・法︶能性がある。阿部雅紀（１１１７）投与量を調節したワルファリン投与群では出血 eGFR 30~59mL/min/1.73m2 の患者において、性合併症の増加は認められていない。同様に、し、腎排泄率は８５％と主として腎臓を介して排栓同症等の、発１症５を０抑 " 制でし有た意とに報脳告卒さ中れおてよいびる４）全。身た性だ塞ファリンと比較し、ダビガトランは１１０ " でスを︵腎Ｒ機Ｅ︶能でＬ層Ｙ別試化験しの、対ク象のレと患アな者チっにニたおン心いク房てリ細、ア動ワラ患ルン者 eGFR 30~59mL/min/1.73m2 − （１１１８）者告性の群さ合ワ︵れ併ルて症フいのァる２）リリ。スン一ク内方が服、２で中倍も等以効度上果の高発腎か現︶機っがで能た早は障こく、害と、出のが出血患報血 ! ダビガトランＫＤ患者には使用が可能である︵表︶。︶では少量効果について検討した結果、高度に腎機能が低ている症例を対象に、腎機能とワルファリンの静脈血栓症などのため、ワルファリンを内服しれている。心房細動、脳卒中、肺塞栓症、深部クが高く、ベネフィットが少ないことが指摘さＣＫＤ患者では抗凝固・抗血小板療法のリス者での使用は禁忌であるが、軽度 ∼ 中等度のＣの薬物は腎排泄性であるため、高度のＣＫＤ患リンに対する優位性が報告されている。これらの予防と安全性においてワルファリンやアスピれ、心房細動例を対象に脳卒中や全身性塞栓症ロキサバン、アピキサバンなどの新薬が開発さ直接阻害薬のダビガトランや Xa 阻害薬のリバー下した群︵ eGFR<30mL/min/1.73m2 性合併症を増加することなく、脳梗塞と全身性 Ccr 30~50mL/min 塞栓症の発症が有意に抑制されたことが報告さ ! ＣＫＤにおけるワルファリン治療近年、新規経口抗凝固薬として、トロンビン発症リスクを上昇させると考えられている。 " 新規経口抗凝固薬の有用性 CLINICIAN ’13 NO. 624 率を上昇させることにより、心原性脳塞栓症のれている３）。 94 経口抗凝固薬の GFR に応じた投与量 CKD ステージ薬剤名（商品名） GFR クマリン系薬ワルファリン（ワーファリン）トロンビン直接阻害薬ダビガトラン（プラザキサ#）合成"a 阻害薬 89~60 G3b G4 59~45 44~30 29~15 G5 G5D <15 透析重篤な腎機能障害には禁忌、使用せざるを得な INR<2.0 い場合は腎機能正常者と同量を慎重投与３００mg 分２２０mg （経口 P 糖蛋白阻害薬併用、２７０歳以上、消化管出血の既分２往患者は２２０mg 分２を考慮）禁忌リバーロキサバン（イグザレルト#）１５mg 分１１０mg 分１禁忌アピキサバン（エリキュース#）１０mg 分２８０歳以上、体重６０kg 以下、sCr１.５mg/dL 以上のうち２つ以上該当する場合、５mg 分２禁忌 min Ccr 30~49mL/ Ccr 30~49mL/ 10 能障害患者においては減量投与、透析患者を含泄されるため、 Ccr 30~50mL/min Ccr 15~29mL/min CLINICIAN ’13 NO. 624 てめ ! いたリるバ。ーロキサバ未ン満の患者には禁忌となっ Ccr 30mL/min mg/day 95 ≧90 G3a 患Ａバ $ で有制おＦ心者ンよは意しよののり、に、びの試房にも︶中腎少腎少致全患験細同、等排量機な死身者の動度の能か的性にサ患様腎泄１５障っ出塞おブ者に機率 $ 害た血栓い解を減能はが例とは症て量６投で報リをリ析対障３投に象％害与は告バワバ与でさ国さールーおに患︵者あれ外れロフロい行のにりたのてキァキてっ高は、。常いサリサ、たＲ度減リ用る５）バンバＯ腎量バ量。ンとン︶Ｃ、機投ーでこの同はＫ透能与ロあのほ等脳Ｅ析障︵キる試うに卒Ｔ患害サ２０験が抑中 10mg/day 未満の腎不全患者に G2 適量（INR で投与量を決定） min 者を含めた Ccr 15mL/min は禁忌となっている。 G1 の中等度腎機（１１１９）考えられる病態でも必ずしも適応とならない場患者とは異なり、一般的な抗凝固療法の適応とおいては、リスクとベネフィットが腎機能正常血液透析︵ＨＤ︶患者における抗凝固療法にらに血清クレアチニン︵︶値が１・５ " ／ある︵表︶。っをた抑こ制としが、報告されている７）。のた患だ者しで、も同様であキサバンが有意に脳卒中や全身性塞栓症の発症ピリンを対照薬として行われた試験でも、アピも血有性意合に併少症なのい発こ症とにがつ報い告てさはれワた６）ル。フまァたリ、ンアよスり析患者には禁忌である。ワルファリンも透析患前述した新規の経口抗凝固薬は、いずれも透 ! 透析患者の抗凝固療法透析患者における抗凝固療法の患者には慎重投与となっている。さ治療が有益と判断された場合に限り使用可能で者においては原則禁忌であるが、ワルファリン Ccr<50mL/min dL 以上、年齢８０歳以上、体重６０ # 以下の３項目 Ccr 15~50 （１１２０）のうち２つ以上該当した場合は減量投与︵１回 mL/min 合がある。ＨＤ患者では、ＨＤ中に抗凝固薬を未満の患者には禁忌と２・５ " を１日２回︶となっており、透析患者を含めた sCr 使用していることや血小板機能が低下しているなっている。 Ccr 15mL/min 以上のように、新規経口抗凝固薬は、軽度のランやリバーロキサバンよりも腎排泄率が低い。アピキサバンは腎排泄率が２５％で、ダビガト ! アピキサバンる性患。・者安を全含性めはた不高明度で腎あ機り能、障現害時患点者でにはお禁け忌るで有あ効機能に応じて投与量の減量が必要となる。透析腎機能障害例においては使用可能であるが、腎サバンはワルファリンと同等の効果を示し、出中等度 ∼ 高度腎機能障害患者において、アピキ CLINICIAN ’13 NO. 624 96 間観察した検討において、ワルファリン使用患心房細動合併ＨＤ患者１、６７１例を１・６年ピドグレル、アスピリンの抗血栓薬と死亡率の本循環器学会︶﹂では、非弁膜症性心房細動で環器病の診断と治療に関するガイドライン︵日細動における抗凝固療法の適応を決定する﹁。循は２つ以上のリスクに該当する場合はワルファＨＤ導入症例を対象に、ワルファリン、クロ一般的にはスコアを用いて、心房見が多い。 ! ＨＤ患者のワルファリン療法の適応険が増加することから使用を控えるべきとの意ンスはほとんどなく、むしろ出血性合併症の危ファリンによる脳梗塞抑制効果に関するエビデるリ報ス告クががあ上り昇、す結る論とがい出うて報い告なとい８）影。響ましたな、いワとルすより脳梗塞が発症しにくいと考えられている。も、ＨＤ時のヘパリン使用や血小板機能低下にいことから、ＨＤ患者では心房細動を合併してい心房細動例︵４・４／１００人年︶よりも低 CLINICIAN ’13 NO. 624 発症率︵２・９／１００人年︶は、腎疾患のな動の脳卒中発症への関与については、脳梗塞の民と比較して１０ ∼ ２０倍と著しく高いが、心房細透析患者では、心房細動の罹患率は、一般住子となるかどうかは不明である。いる可能性があり、心房細動が脳梗塞の危険因ことが血栓性合併症に対して予防的に作用して加非行ス者抗し使わクで血た１０）用ずがは栓。患に１非薬者ワ・使をにル９３用服比フ倍患用しァ高者し、リくにてそン、比いのをＰしなリ使Ｔ、いス用新ＨクしＩ規ＤがてＮ脳患２いＲ卒者・たモ中の７９患ニの脳倍者タ発卒にでー症中増はをリ − 97 関係について検討し、抗血栓薬を服用していな CHADS2 法リをン考療慮法すをる勧とめし、て１いつる１１）の。場透合析は患ワ者ルのフ場ァ合リ、ン通療はい有患意者にに死比亡し率、がい高ずいれこかとのが薬報を告服さ用れした９）た。患ま者たで、（１１２１）ばならず、リスクとベネフィットを考慮した適ける抗凝固療法の適応決定は慎重に行わなけれ（１１２２）薬物投与量の調整が必要になる。透析患者にお薬物血中濃度の上昇や作用時間延長を考慮し、性合併症のリスクが増加する。ＣＫＤ患者ではさのれワるル症フ例ァがリ、ンワにルよフるァ抗リ凝ン固投療与法のが適有応益ととな判る８）断。狭窄症、一過性脳虚血発作／脳梗塞の既往など人工弁置換術後、左心房内血栓の存在、僧房弁慎重に適応を決定する必要がある。現時点では、ることなく、脳卒中や全身性血栓症の発症を抑あれば、抗凝固療法は出血性合併症を増加させ保存期ＣＫＤにおいては軽度の腎機能障害でおわりに制する。腎機能障害が高度になるにつれ、出血かでないため、出血性合併症のリスクを考慮し、に対するワルファリンの脳卒中抑制効果は明らしかしながら、心房細動を合併したＨＤ患者んどの透析患者でワルファリン適応となる。どであり、スコアを用いた場合、ほとＰ者会めＴでののはガ２ＩＰイ・ＮＴド０Ｒラ未のＩイ満測Ｎンに定Ｒで維がはは持必変推す要動奨るですさこあるれとるたてが。め１２）い日、る８）本定。透期透析的析医な患学 CLINICIAN ’13 NO. 624 常１つ以上のリスクを有していることがほとん考えられている。そのため、ＰＴ − 正使用が重要である。 ! ワルファリン療法のモニタリング CHADS2 ︵日本大学医学腎部臓高内血科圧学内系分泌内科学分野︶ＰＴワルＩフＮァＲリをン用治い療、中通の常モ、ニＰタＴリンＩグＮとＲしをて２は − ∼ ３にコントロールする。しかし、透析患者に − おいては、出血性合併症や脳出血の発生が高率 − である。これは血中ビタミンＫ濃度が低くワル − ファリン投与が過剰となりやすく、貧血や凝固能の低下も出血性合併症に寄与しているものとＩＮＲを低 98 Go AS, et al ; ATRIA Study Investigators : Impact of proteinuria and glomerular filtration rate on risk of thromboembolism in atrial fibrillation : the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. 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