Prog. Med. 35(suppl. 1)：404〜407, 2015 シンポジウム Ⅲ ＜アミオダロン注：毒薬指定から劇薬指定に変更となり何が変わったのか？＞心臓手術周術期におけるアミオダロンの位置づけ ─京都大学関連施設へのアンケート調査からの考察─ 南方　謙二　坂田　隆造＊表 1 術後心房細動発症の危険因子はじめに開心術後心房細動（POAF）は，開心術施行症例の25 ～65％にみられ，多くは術後 2 ～ 3 日で発生する．心機能低下例では血行動態の破綻，心不全の原因となり，心室頻拍（VT）を誘発する場合もある．また，徐脈傾＜術前の危険因子＞＜周術期の危険因子＞・高齢者・弁膜症手術・男　性（僧帽弁＞大動脈弁）・肥　満・人工心肺使用・末梢血管疾患 ‌ （off─pump‌CABGでや ‌ ・心房細動の既往向のあるAFでは永久ペースメーカーが必要となるこや少ない？）・COPD ・‌‌大動脈遮断時間や人工・心臓弁膜症とがある．さらに，脳梗塞を発症する場合もあり，入心肺時間が長い・心不全，低心機能院期間延長による医療費の増大が問題となる1）．・‌‌左房の拡大（特に僧帽 POAFの発症に関する術前の危険因子は高齢，肥満，弁疾患） AF既往歴，心不全，低心機能などであり，一方，周術・‌‌2 本脱血（僧帽弁手術，三尖弁手術）・カテコラミンの使用・‌‌ベースラインの心拍数＞100‌bpm 期の危険因子としては弁膜症手術，人工心肺使用，カ・‌‌術前β遮断薬を内服しテコラミン使用などが知られている（表 1 ）． 2）ていない Villarealらは，冠動脈バイパス術（CABG）後のPOAF （文献 2 より引用）　について，以下のように報告している．POAFを発症した場合と，そうでない場合を比較すると病院死亡率のオッズ比は1.7倍，脳卒中は2.0倍に増大した．退院後‌ れた前後で，POAFに対する予防法，治療方法はどのの追跡調査では，術前リスクを調整した後の解析でもように変わったか，アミオダロンの使用状況，その位遠隔期死亡率はオッズ比3.4倍となり，POAFは短期・置づけがどのように変化したか調査したので，以下に長期の予後を大きく左右することが示唆された3）．報告する．ただしこのような背景のなか，POAFに対する予防法，治療方法は各施設，医師によって異なっている．対象と方法実際には，それまでの経験に基づいた治療が継続して当科主要関連施設26施設のうち，成人開心術を中心行われる傾向にあり，残念ながらガイドラインに則っに行っている18施設に対して，アンケート調査を実施た適切な治療で行われているか定かでない．した．今回われわれは，アミオダロンが劇薬に指定変更さ K.‌Minakata,‌R.‌Sakata：京都大学大学院医学研究科心臓血管外科学＊‌‌ 結果すべての施設から回答を得ており，関連施設グループ全体で，年間約4,500例以上の開心術が行われていた． ──72（404）── 第19回アミオダロン研究会講演集Ａ．全症例に対して行っている施設 0 0 Ｂ．ハイリスク症例のみに対して行っている施設 0 0 0 1 3 β遮断薬アミオダロン Na遮断薬ジギタリス K ／Mg補正 1 4 3 図 1 POAF予防のための使用薬剤表 2 POAFに対する治療（第一選択薬）表 3 POAFに対する治療（第二選択薬）・ビソノテープ・メインテート内服（ 2 施設）・シベノール静注・シベノール点滴・タンボコール・アミオダロン注（ 2 施設）・K投与，血清K値を 5 mg/dL前後に補正・アスペノン・経口β遮断薬・ベラパミル点滴静注・オノアクト持続静注・Mgを0.5Aから1A （20‌mEq）投与・アミオダロン静注・経口アミオダロン・ジゴキシン静注・ワソラン 5 mg＋生食20‌mL，緩徐に静注・アミオダロン内服・オノアクト持続静注（ 3 施設）・アミオダロン150‌mgボーラス＋維持750‌mg/日・β遮断薬増量・‌‌オノアクト持続静注（心拍数コントロール），メイン・シベノールとワソラン静注テート，ビソノテープ併用・アーチスト内服・メインテート内服・洞調律維持：ワソラン，ジギタリス・‌‌サンリズム注1A，硫酸Mg注 1 本，ジギラノゲン注 1 ・リスモダン注orワソラン注orジギラノゲン注本 1 時間，血清K値補正登録商標マークは省略．・サンリズム注（ 5 施設）登録商標マークは省略．使用している治療薬について質問したところ，全例対象施設では，アミオダロンを中心とした治療は 3 施設 1 ．劇薬指定への変更を知っていましたか？（約38％）で，β 遮断薬を中心とした治療は 4 施設指定変更を知っていたと回答したのは約半数で，担（50％）で行われていた（図 1 A）．一方，ハイリスク例対当MRから，あるいは薬剤部から情報を得たとのこと象施設では，アミオダロン治療は 1 施設（25％）で，β であった．また，使用頻度や適応基準に変化なかったか‌ 遮断薬治療は 3 施設（75％）で行われていた（図 1 B）．質問したところ，救急救命室（ER），集中治療室（ICU）‌ 4 ．POAF治療の第一選択薬は？での使用頻度が増加し，さらに発症早期からの使用例依然として，classⅠ抗不整脈薬に分類されるNa遮断が増加したとのことであった．薬が 7 施設（37％）で使用されていたが，β遮断薬が 5 2 ．アミオダロンは常備していますか？施設（26％）で，アミオダロンが 3 施設（16％）で第一選手術室にアミオダロンを常備しているか質問したと択薬として使用されていた（表 2 ）．ころ，約半数で常備しており，また 2 施設で，変更後常‌ 5 ．POAF治療の第二選択薬は？備するようになったとのことである．そのうち約75％‌ 第二選択薬で最も多いのはβ遮断薬（ 7 施設，32％）の施設はICUにも常備しているとのことである．ただで，次いでCa遮断薬（ 5 施設，23％），Na遮断薬（4施し，病棟でも常備している施設は半数程度であり，指定‌ 設，18％），アミオダロン（ 3 施設，14％）の順であった後に病棟でも常備するようになった施設はなかった．（表 3 ）． 3 ．POAFの予防（治療）を行っていますか？ 6 ．POAF治療の第三選択薬は？全例を対象としている施設は約半数で，ハイリスク第三選択薬で最も多いのはアミオダロン（ 7 施設，例のみを対象としているのは約25％であった．実際に 44％）で，Na遮断薬（ 3 施設，19％），β遮断薬（ 2 施設， ──73（405）── Progress in Medicine Vol. 35 suppl. 1 2015 また必ず中心静脈ラインから投与するなど，工夫して表 4 POAFに対する治療（第三選択薬）治療している．・アミオダロン注（ 2 施設）・オノアクト持続静注・β遮断薬ガイドラインに基づいたPOAFの治療・ベラパミル静注欧米の最新ガイドライン『2014‌AHA/ACC/HRS‌ ・アミオダロン，シベノール，サンリズムなど・経口サンリズム Guideline‌for‌the‌Management‌of‌Patients‌With‌Atrial‌ ・‌‌タンボコール100‌mg＋ 5 ％ブドウ糖100‌mL，10分で 4） Fibrillation』によれば，POAFに対してβ遮断薬が推点滴静注奨されている（classⅠ）．・ワソラン，ヘルベッサーなど・‌ア ‌ ミオダロン注を開始し，内服へ切り替え継続（2施設）またアミオダロンは，POAFの予防に有効であり， POAFの発症リスクが高い症例に対して選択的に使用する（classⅡa，level‌A）とともに，難治例に対しては・アミオダロン静注（ 3 施設）電気的除細動などを併用する（classⅡa，level‌B）こと登録商標マークは省略．が推奨されている． 13％）と続いた（表 4 ）．一方で，洞調律維持のために非開心術患者と同等の 7 ．POAF治療におけるアミオダロンの印象（コメン治療を行うことも推奨されている（classⅡa）．これまト記入欄）での治療に加え，2014年版では，POAFに対してソタ代表的なものを以下に示す．ロール，コルチヒンも推奨されるに至った（classⅡb）． ① 「（POAFは）脳梗塞のリスクにもなるので，電気的ただし，上述の欧米のガイドラインにも，残念なが除細動も含め，積極的なコントロールを目指している．ら，周術期心房細動に関する項目は見当たらない．特に低左心機能例では予防的にアミオダロンを投与す日本のガイドライン『心房細動治療（薬物）ガイドラることもあるが，投与方法が煩雑なために敷居が高いイン（2013年改訂版）』5 ）においても該当項目は見当た印象をもっている．」らない．われわれ外科医が治療にあたる際に役立つよ ② 「予防的に術中からランジオロールの持続投与をう，今後ガイドライン改訂の際には，ぜひ一考いただ行っているが，術中のカテコラミン使用の軽減などもきたいものである．効果がある．メイズ手術後では洞調律維持のために， ‌ おわりにアミオダロンを積極的に使っているが，それ以外は，発症後に対応しているのが現状である．」アミオダロンが毒薬から劇薬に指定変更されたものの，その使用方法に大きな変化はみられなかった．アミオダロンをさらに使いやすくするために POAFの予防にはβ遮断薬が第一選択薬として使用され，アミオダロンはハイリスク症例に使用されていた．アンケート結果のコメントにもあったように，アミまた，POAF治療では洞調律維持として，Na遮断薬のオダロン注（アンカロン）の添付文書に記載されてい使用が依然として多く，アミオダロンは第二，第三選る投与方法は，われわれ外科医にとって若干煩雑であ択薬として使用されていた．さらに，心拍数コントローる．実際の臨床現場では，多くの血管作動薬は50‌mL ルとしてはβ遮断薬が多く使用されていた．シリンジポンプを使用することが多い．しかしながら，保険適応の関係から，アミオダロン注は依然として添付文書による投与方法ではアミオダロン注の投与は underuseの状態であると考えられるが，添付文書上の輸液ポンプを使用し，かつ33‌mL/h，17‌mL/hと中途煩雑な投与方法をより使い勝手のよいものに変更でき半端な投与量で，記憶にとどめにくい．また，ドライれば，さらなる発展が期待されると考えられる． ® 管理が求められる術後には総輸液量が多く，管理しにくい．当科では，欧米のプロトコルに準じて，アミオダロン1,050‌mg/25時間として独自のプロトコルを作成し， 10‌mL/h， 5 mL/hと覚えやすい数値で投与している．そのほか，一時ペーシングでバックアップしておく，‌ 文献 1） ‌ Jahangiri‌M,‌Weir‌G,‌Mandal‌K,‌et‌al：Current‌strategies‌in‌the‌management‌of‌atrial‌fibrillation.‌Ann‌Thorac‌Surg　2006；82：357─364. 2 ）‌DiDomenico‌ RJ,‌ Massad‌ MG：Pharmacologic‌ strategies‌ for‌ prevention‌ of‌ atrial‌ fibrillation‌ after‌ open‌ ──74（406）── 第19回アミオダロン研究会講演集 heart‌surgery.‌Ann‌Thorac‌Surg　2005；79：728─740. 3） ‌ Villareal‌RP,‌Hariharan‌R,‌Liu‌BC,‌et‌al：Postoperative‌ atrial‌ fibrillation‌ and‌ mortality‌ after‌ coronary‌ artery‌ bypass‌ surgery.‌ J‌ Am‌ Coll‌ Cardiol　2004；43：742─ 748. 4 ）‌January‌CT,‌Wann‌LS,‌Alpert‌JS,‌et‌al：2014‌AHA/ ACC/HRS‌ guideline‌ for‌ the‌ management‌ of‌ patients‌ with‌atrial‌fibrillation：executive‌summary：a‌report‌ of‌ the‌ American‌ College‌ of‌ Cardiology/American‌ Heart‌Association‌Task‌Force‌on‌practice‌guidelines‌ and‌ the‌ Heart‌ Rhythm‌ Society.‌ Circulation　2014； 130：2071─2104. 5 ）‌心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013年改訂版），循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2012‌年度合同研究班報告）．（http://www.j ─ circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_inoue_h.pdf） ──75（407）──