Atrial fibrillation and digoxin 2班浅香裕之菅野良秀鈴木淳中山郁恵吉田健一小原朋子患者８５歳男性  体重５５ｋｇ  安定労作性狭心症の既往歴あり  経過１日目胸痛と息切れ（救急治療室へ運ばれた）  不規則な不整脈（絶対性不整脈）  心尖の拍動１２６拍/分以上  血圧収縮期120mmHg拡張期８４ｍｍHg  ECGで心房細動 (急性虚血の所見なし)  軽度の低酸素血症  BUN２４mg/dL ; Creatinine 1.1 mg/dL  心房細動の心電図（ECG）治療  １日目ジゴキシンの急速飽和療法（２４時間をかけて総量1mg投与）  ２日目～経口投与量0.25mg/dayの維持療法を行った経過 2日目以降 2日目脈拍は90拍/分にまで減少  3日目・100フィートをきびきびと歩いた後も脈拍82拍/ 分で調子よく歩いていた・心電図を見ると、正常の洞調律に戻っていた  退院（退院後も経口による維持療法続け経過 6日目（再入院）４日目から悪心と嘔吐  傾眠  失見当識  腹部に反跳圧痛の無いびまん性の圧痛  血清ジゴキシン濃度は2.7ng/mL  ジゴキシン中毒 Stable exertional angina 安定労作性狭心症労作によって発作が生じ、安静にすると寛解  冠動脈硬化症を基盤としておこる。冠血流増加抑制  心筋酸素需要増加時に心筋虚血狭心痛 Apical pulse rate 心尖拍動数実際の心室の拍動数がわかる「末梢動脈での脈拍＝心室の拍動数」ではない  正常値６０～１００拍/分  ここでは１２６拍/分以上  Blood pressure   正常値収縮期拡張期１４０mmHg未満９０ｍｍHg未満ここでは収縮期拡張期１２０ｍｍHg ８４ｍｍHg 血圧 BUNとCreatinine 腎機能、特に糸球体濾過量の指標正常基準値 BUN・・・・・・・・・・９～２０mg/dl creatinine ・・・・男０．８～１．2mg/day ・・・・女０．５～０．９mg/day  血中に排出される含窒素物質の最終代謝物  糸球体濾過量が低下すると上昇する Atrial fibrillation 心房細動  概念心房の無秩序な調律であり、そのレートは３５０～６００/minに達する。興奮の一部は不規則に心室に伝導され、未治療時の心室レートは約１６０/minにたっすることも。 Atrial fibrillation 心房細動  機序心房内多源性微小リエントリー回路を興奮がランダムに旋回するため。多くは心房の拡大をおこす症例（僧帽弁狭窄など）におこる。  危険性心拍出量低下により血圧低下・肺鬱血心房内の血液うっ滞により血栓の形成 Atrial fibrillation 心房細動  治療 ①digitalis (cardiac glycoside) ②β-blockers ③Ca antagonist 以上房室伝導抑制・心室レート調整 ④K＋channel blockers (amiodarone) 心筋細胞の活動電位持続時間・不応期延長この症例のポイント１ジゴキシンの抗不整脈作用ジギタリスの作用機序  心臓に対する効果１）直接作用２）自律神経を介する間接作用直接作用  細胞内Ca濃度を上げることによりアクチンとミオシンの相互作用を高める Ca濃度を上げるメカニズムとは  ジギタリスがNa+/K+ATPase抑制  細胞内Na濃度上昇  Na＋-Ca２＋交換機構抑制  細胞内Ca濃度上昇間接作用ジギタリス治療範囲レベルでは副交感神経興奮作用が表に出る。  徐拍、洞房伝導遅延、房室伝導遅延など  この症例においては  副交感神経を強めることで房室伝導を抑制心房細動による心室への過剰な興奮をブロック心室性頻拍・心室細動の発生の危険性を下げる心房細動での “回旋興奮” ジギタリス心房細動による心室への過剰な興奮をブロック再入院   主訴 2日にわたるnausea(悪心)、vormiting(嘔吐) lethargic(傾眠)、disoriented(失見当識) 中程度の意識のくもり、軽い刺激で覚醒、注意散漫、応答や行動緩慢 diffusely 時、場所、周囲の状況を正しく理解する能力 tenderness (びまん性圧痛） diffusely tenderと rebound tenderness (反跳圧痛） diffusely tender 迷走神経の過剰興奮による消化器平滑筋の過度の緊張による  rebound tenderness 腹壁を手指でゆっくり圧迫し、急に離したときに疼痛を訴える。腹壁に炎症が及んでいる事を示す徴候;外科的処置が必要  この症例のポイント２ジギタリスの副作用ージギタリス中毒ジギタリス中毒の症状（１）消化器症状が最もよく見られ、食欲不振、悪心、嘔吐、下痢などがある  中枢神経症状失見当識、幻覚（特に高齢者）。視覚障害など  ジギタリスのCNS作用ジギタリス中毒の症状（２）  心臓・軽度 APDの短縮・静止膜電位脱分極・中程度 DAD（遅延後脱分極）出現、二段脈・重度頻拍性不整脈、トリガー活動、心室細動死この症例のポイント３ジゴキシンの薬力学・薬物動態学ジゴキシンの薬物動態  吸収・分布経口投与でよく吸収される（７５％）分布容積Vdが6.3L/kgと大きくつまり、全身の組織に結合する安全域がとても狭い半減期４０時間ジゴキシンの薬物動態  代謝・排泄 2/3以上が未変化で腎臓から排泄１日あたり体内存在量の約３０％が排泄腎不全患者ではクリアランスが低下血中濃度が上昇 2.0ng/ml以上で中毒この例についての問題点～なぜ、ジギタリス中毒に陥ったのか～  患者さんの既往歴から心不全をおこす可能性があったので、心臓機能を抑制しないdigoxinの投与は適当。しかし、腎臓機能が低下している人に対して、腎機能の正常な人に対する量（0.25mg/day)で維持療法を行ったため、体内に蓄積し、中毒域に達してしまった。では、どうすればよかったのか？腎機能の低下を考慮し、補正した量を投与すべきであった  血中濃度のモニタリングを行えばよかった  退院を少し待てばよかった  副作用があればすぐに病院にくるように言えばよかった  ジギタリス中毒の治療この患者の場合・・・・軽症のジギタリス中毒  ジキタリスの投与を中止  血漿中のジキタリス、K値、Mg値、Ca値測定異常がないかチェック（低K血症、低Mg 血症、高Ca血症には要注意！！）  心電図測定ジギタリス中毒の治療軽度経口カリウム補給  中程度点滴でカリウム補給・抗不整脈薬  重度ジギタリス抗体投与  問題１  ジギタリスは心房細動の他に何に使われますか。３つ選んでください。ａ．うっ血性心不全ｂ．高血圧ｃ．低カリウム血症ｄ．心房粗動ｅ．上室性頻拍解答と解説問題１答え）a, d, e 考え方）直接作用；陽性変力作用によりうっ血性心不全に使われます。間接作用；迷走神経刺激により徐拍と洞房伝導遅延や房室伝導遅延により心房粗動と上室性の頻拍に用いられます。問題２  ジギタリスの薬物動態、作用機序、治療に関する以下の文で間違っているものを１つ選んでください。 a．急速飽和療法を用いるのはジゴキシンの排泄の分を補うためである。 b.ジゴキシンは主に腎臓で排泄されるので腎臓の悪い人は量を抑えるべきである。 c.ジギタリスはＮａポンプに結合してこれを抑制する。 d.ジギタリスは治療用量の上限で中毒をおこす。 e.ジギタリスは心筋細胞内のカルシウム濃度を上げることで心筋の収縮力を増強する。解答と解説問題２答え）a 考え方）ａ；ジゴキシンは分布用量が大きいから、体内の結合部位を飽和するために急速飽和療法を行います。ｂ、ｃ、ｄ、e；すべて正しいです。問題３  ジギタリス中毒で気をつけるべき状態はどれですか。 a.低カリウム血症ｂ.高カリウム血症ｃ.低カルシウム血症ｄ.高カルシウム血症ｅ.高マグネシウム血症ｆ.低マグネシウム血症解答と解説問題３答え）a, d, f 考え方）低カリウム血症；Naポンプの活性は低下し、Na ポンプのジギタリス結合が高まるので、ジギタリスの作用増強と中毒が生じやすいです。高カルシウム血症；Ca過負荷の状態を生じやすいので中毒になりやすいです。低マグネシウム血症；Mgは生理的なCa拮抗薬なので中毒になりやすいです。