置量肩鎖関節脱臼に対する非吸収性縫合糸を使用した Cadenat変法武田芳嗣湊省成瀬章高橋昌美新野浩史椎野滋徳島赤卜字病院整形外科要旨当科では 2 0 0 1年1 0月より肩鎖関節脱臼に対して l 吸収性縫合糸 ( PDS1 I)を補強材料として用いた C ad e n a t変法を行っている。本法では、従来のスクリューなどの金属材料を用いた方法に比べ抜去の必要性が無く、烏口突起の骨折や感染の危険性がうかないなどの利点がある。現在まで 4例に本法を行い、 X線では l例に術後亜脱臼を生じていたが、他の 3 例はやI~ 後の整復位が保たれていた。臨床症状は全例で巴xce ll e n t であった。本論文で、は手術手技の紹介を中心に述べる。キーワード :肩鎖関節、 J見￨三￨、再建術はじめに少ないため、その術後成績を論じることはできないが、本論文では、我々の行っている手術術式について肩鎖関節脱臼の手術方法は、その変法を含めると 6 0 紹介する。通り以仁のや￨す式が報告されているが、大きく分けると以下の 5つに分類される。すなわち、(1)肩鎖関手術方法 1) 節の固定、(2)筋移行、(3)烏口鎖骨聞の固定、 (4) 靭帯再建、 (5)鎖骨遠位端の切除である。当科では手術開始前に、整復位保持のために使用する #0 N e v i a s e r法 2) を行ってきたが、仮固定用のキルシュ PDS糸 3本をあんで、 l本とし、これを 3本作ってお 5 0 c mで、あるので、 3等分してく。 #0PDS糸は長さ 1 ナ一鋼線の突出による皮膚障害や、抜去後の再脱臼を 0 c mにしておくと丁度よい長さの編み糸が無駄な長さ 5 今まで、肩鎖関節固定法の代表的手術方法である経験することがあった。そこで 2 0 01 年1 0月より靭帯再くできる。その後、全身麻酔下に、仰臥位で背部にシー de n a t変法 3) に変更した。 Cad e n a t変法建法である Ca ツをしいて胸をそらすようにし、上半身を約 3 0度アッは、烏口肩峰靭 ffi: の肩 IIJ制!IJ の付着音1) を剥 mlf~ し鎖骨に移プした状態で手術を開始する。まず、脱臼した鎖骨の行する方法であり、鎖骨の上方移動に対する p r i m a ry 遠位端後縁から烏口突起の外側縁に至る約 r e s t r a i n tである烏口鎖骨靭帯の機能を回復させる、皮膚切聞を加える。三角筋を鎖骨遠位端及び肩峰前縁より解剖学的に理にかなった手術法であるが、移行し f H : を、厚から剥離し、烏口肩 11年靭帯を露出する。同靭 ; た靭帯が鎖骨に生着するまでの聞に肩に大きな負荷が mの骨片をつけて肩 1陛下縁から切離する。切1 4 H : さ約 5m かかると移行部の生着が阻害され、再脱臼を生じる危リューや金属製のワイヤーなどの補強材料が用いら端に #1 E th i bo nd糸 ( E th i c o n， I cn .， Xome r vi le ， New J e r sey)を b a s e b a l lgl o v e s uture にでかけておく ( I~I 1a) 。肩鎖関節内では円板はほとんど破壊されているれ、良好な成績が報告されてきた。しかし、これらのので、これを切除する。原則的に鎖骨逮位端の切除は補強材料では、抜去を必要としたりペ烏口突起骨折行わない。険性がある。この問題を解消するために従来、スクがあるなどの問題を生じて再脱臼したりする可能性 5) 8~ lO cm の m近位烏口肩峰靭帯を通す孔を鎖骨遠位端から約 2c 点を有している。そのため当科では、補強材料としてに2 1 回、 1 .8mm キルシュナ-~岡市浪にて聞け、さらに PDS PDS; P o l yd ioxanons u l p ha t e，Eth ic o n，吸収性縫合糸 ( I cn .，Xomervi le ，New J e r s e y)を{吏用して Cade n at変糸を通す孔を菱 71~iïi}J 帯と円錐靭帯の付着部の丁度真ん法を行っている。まだ術後経過期間が短く、症例数も c ep tr o 突起の中央部の骨jJ莫を剥離する。その後、Con 20 屑鎖関節j見臼に対する非 l 吸収性縫合糸を使用した C ad e n a t変法中付近に2. 4 m 0 1キルシュナー銅線にて開ける。次に烏口 Tok l ls h i maR e dCr os sH o s pi t alMedi c alJ O l l r n al 図 1b: Co nc ep tr o t at o rc uf r epar is y s t e mの Sut ur e r e t r iev er( L in va t e c.L a r go.FL)を烏口突起の下に通し、 POSI Iを誘導した図 1a: 薄い骨片付で肩峰から剥離した烏口肩峰靭帯 t a t o rc u f fr ep a i r systemの Suturer e tr iever( L i n v a t e c .L a r g o . FL) を用いて、これを烏口突起の下に外から内に通し(図 1b) 、r etneverの先から出したワイヤーに網糸とした PDS糸をつかませ引き抜くことで PDSを烏口突起の下に、容易にかつ安全に引き出すことができる。この PDS糸を鎖骨にあけた干しに下から上へと通し、肩鎖関節を用手的に整復した状態で結ぶ(図 1c) 。烏口鎖骨靭帯が修復可能であれば、峰靭帯を鎖この時点で修復しておく。この後、烏口肩 l thibond糸を後方骨前方から移行し、骨片につけた E から下方を通り、上方に引き出し、靭帯ごとしっかりと縫合する ( 図 1d) 。この際、靭帯がゆるまないよう図 1c:肩鎖関節を整復し、 9本の POSIにて整復位を補強したに適度の緊張がかかっていることを確認しておくこと後療法としては、 4週間は s l i n gによる固定を行うが重要である。肩を他動的に最大外I/!i，および水平内転とともに、術翌日から健側の手を使って他動的に可動して、肩鎖関節が安定しており、かつ鎖骨遠位端と肩怪いダンベルもしくは域訓練を行う。術後 6週よりi 1 1 年とが衝突しないことを確認し、創を閉じ、手術を終 The r abandなどのチューブをイ吏った筋力訓絹iを開立台了する。する。スポーツは術後 1 2週から許可するが、コンタク VOL .8 NO.1 MARCI I2 0 0 3 扇 ilij'[ 1共I 節 JJ見臼に対する ~ I= I吸収性縫合糸を使用した Cad e n a t変法 21 図 1d:烏口肩峰靭帯を鎖骨に移行し烏口鎖骨靭帯を再建したトスポーツへの復帰はさらに 1~ 2ヶ月遅らせる。図 2a:手術前の左肩正面像。Rockwood分類で typeV 症例 2 0 0 1年 1 0月以降に本法を施行し、 6ヶ月以上経過した症例は 4例である。全例男性で、手術時年齢は 2 9歳 5 歳、受傷機転はスポーツ 2例(自転車 l例、スから 3 キー l例)、交通事故 l例、転倒 l例である。受傷か 8 E Iとすべて急性期で、あら手術までの期間は 4日から 3 では、type 皿 l例、り、Rockwoodによる脱臼分類 6) type N2例、 type V 1例であった。術後経過観察期間は 6ヶ月から 1 3ヶ月である。結果術後の日整会成績判定基準は、平均 96点 ( 92}主 ~ 100 点)であった。単純 X 線では、 1例に術後 7週で亜脱臼を生じていたが、他の 3例は術直後の整復位が保たれていた。亜脱臼を生じた 1例は、手術時の烏口肩年靭帯の鎖骨への固定時の靭帯の緊張がややゆるいま 1 1 ま固定された症例で、PDS糸が l 吸収され補強材料としての固定性が失われた後、烏口肩 111華靭帯が緊張するところまで鎖骨が上方に転位したものと思われる。こ 22 肩鎖￨羽節 J 見臼に対する手￨二吸収性縫合糸を使用した C a d e n a t変法図 2b:術後1 3ヶ月の左肩正面像。術直後の整復位が保たれている。 T o k l l s h i m aRedCr o s sI I o s p i t alMe l ci c alJ Ol l r na l 倒し、左肩を直接打撲し ' 受傷した。鎖骨遠位端の上方 PDSを 3本ずつの編み糸にする手間などを考えると、今後は He s smannら8) が用いている P DS bandの使用を考えているちなみに P DSbandは、高で、7 5 0 1 0 1111 i a、で3 50N、 1 00 1 0 1111 0 0Nの破断強度を有している。また P DS糸を補強材料として用いる場合、初期 od分類で t ype V と診断した転位が著しく、Rockwo 強度だけでなく、経時的な強度変化が問題となる。小 )0 2年前に右肩の反復性脱臼に対し Ba nkar t ( 図 2a 林 1])によると、修復術を受けていた。今後もスポーツ活動の継続を希でも 7 5%の強度を保っているが、 6週になると 1 5%にの症例も肩鎖関節の異常可動性や痔痛、可動域制限、だし、術前に筋力低下などは認めていない。感染や烏口突起骨折などの合併症は認めなかった。 O 9歳男性。自転車競技中に転代表症例を提示する。2 PDSは 4週では初期強度の 80%、5週 I 日に手術を行った。術後 4ヶ望したため、受傷後 4E まで低下する。移行した烏口肩 11年靭帯がとれくらいで J 月で自転車競技に復帰した。術後 1 3ヶ月の追跡調査鎖骨に生着するかは正確には不明であるが、P DSを H 寺、肩鎖関節の整復位はほぼ良好に保たれ ( 図 2b) 補強材料に使った手術成績が良好であることを考えるスポーツ活動に支障は無かった。と、術後 4 ~ 5 週までの聞に強度が保たれていれば十分であるものと推察する。本術式を行うにあたっては、いくつかの注意が必要考察である。まず、Fuらの方法 7 )では 3本ずつを l本の yr e s tr alI1tである烏口鎖骨靭帯位に対する pnamar 3本の PDSをさらに 3本本の P DSを編み糸として用いてい編み糸とし、計 9 の修復は困難であることが多く、したがって烏口鎖骨るが、実￨緊にやってみると非常にかさばり結繋しにく靭帯の再建を目的とした Cade na t変法は、理に適っい。そこで我々は、3本ずつを編み糸にしたところで、た手術法であるといえる。しかし本法の問題点として、それ以上は編み糸とせず、これを 3本別々に縫合して移行した靭帯が鎖骨に生着するまでの聞に負荷がかかいる。このほうがはるかにしっかりと結繋できるが、ると再脱臼を生じる危険性があることが挙げられる。それぞれの糸の緊張をなるだけ均等にしないと、いずこの問題を解消するために、スクリューやワイヤーなれかの糸に負荷が集中し、結局 9本の糸を用いた利点肩鎖関節脱臼においては、急性期においても上方転編み糸とし、編み糸としたどの金属材料、人工靭帯や非吸収性テープなどが使わが失われる。このような点からもれてきた。しかしこれらの材料は、抜去の必要性や烏が望ましいと考える。 PDSbandの使用 8) 。このよ口突起骨折の発生などの問題を有しているり5) 次に、P DSを烏口突起の下方に通す際に、烏口突うな問題を解消するために吸収性縫合糸やテープを用起の下にある筋皮神経を痛める危険性があるので、注 7 ) いた手術法が報告されるようになった。Fua nd Mi l le r 意を要する。我々は、神経損傷の危険性を少しでも少は、#1 P DS 3本を l本のより糸とし、それをさらに3 本あわせて計 9本からなる P DSのより糸を作り補強材* ; 1 として使用している。 He s smannら8) は5 0 1 0 1 もしくはlOO1 ml / f i i ¥ のP DSbandを使用した手術方法をなくし、安全にかつ容易に糸をくぐらせるために、烏 ! 莫を十分剥離した後で健板修復の際口突起についた骨I に使用する s ut u rer e tr ieverを突起の下にくぐらせによると平均 5 00Nであり、 Motamed iら10)は7 25Nと PDSを通している。これを使用することで、安全にかっ容易に P DSを通すことができるようになった。 PDSを鎖骨にかける場合、わざわざ鎖骨に孔をあ報告している。両者の差は、用いた c ada v e rの年齢けて通さずとも、鎖骨にぐるっと回して固定してもよの違いや測定方法の違いによるものと思われる。一いのではとの指摘がある。しかし Mo tamed iら! o )によ PDS9本の破断強度は約 680Nである ! o ) 。当ると、干しをあけて補強材料を通したほうが、鎖骨に回報告している O 烏口鎖骨靭;常の破断強度は、 Har r i sら9) 方、 #1 科では、Fuらの方法 7 )に準じて行っているが、 #1 すよりも破断強度は 2 00 N以上大きく、また Lemo sら1) PDS糸が無いため、 #0 PDS糸を 9本用いている。 #0 P DS糸 9本の破断強度は約 360Nとかなり低くな DSのみで整復位を保つのではなくあくまでるが、 P が指摘するように、鎖骨に補強材料を回して固定する烏口肩 111条靭帯が生着するまでの補強材料として用いる面倒でも鎖骨に孔をあけてので、この程度でも問題は無いものと考えている。た VOL .8 NO. 1 MARC H 2 0 0 3 と鎖骨が前方に変位することがあり、鎖骨に孔をあけて通したほうが前方変位は最小限に抑えられるので、 PDSを通すべきである。靭帯を鎖骨に縫合するときの緊張は、ほほ PD Sに肩 ~j，lI調節)J兄臼に対する非吸収性縫合糸を使用した C a d en a t変法 23 かけた緊張と可及的に近づけておく必要がある。そう f r a c t u r e so ft h eo u t e r end o ft h ec l a v i c l e .1 n t しないと PDSの強度が失われたあと亜脱臼を生じる 9 1 7 C l i n 1:1 45-1 6 9，1 可能性があり、また PDSにばかり緊張がかかり、移 4)BosworthBM:A c r o m i o c l a v i c ul a rs e p a r a t i o n :New 行した烏口肩 111年靭帯に適度の緊張がかからず生着に不 me thod o fr a p a i r . Surg Gyne c olO b s t e t 73: 利になることがありうる。逆に緊張をかけすぎると過 8 6 6-8 7 1， 1 9 4 1 矯正となりインピンジメントを生じることもありうる 5)MoneimMS，B a l d u i n iFC:C o r a c o i df r a c t u r ea s ac o m p l i c a t i o no fs u rgi c a lt r e a t m e n t by c o r a - ので注意を要する。 . t Cl i n c o c l a v i c u l a rt a p ef i x a t i o n .A c a s er e p o r 9 8 2 Orthop 168:1 33-135，1 おわりに 6)Rockwood C A Wi l l iams GR .YoungDC:Disor2 0 0 1年 1 0月から開始した、吸収性縫合糸を補強材料 d e r so ft h ea c r o m i o c l a v i c ul a rj o i n . tRockwoodCA I !靭帯を移行して烏口鎖骨靭帯の再建をとして烏口肩 I and Matsen FA 皿 e d .P483-553，The Shoul adenat変法により、従来の方法より、より解剖行う C h i l a d e l p h i a，1 9 9 8 de r，W.B.Saunders，P 学的な再建が、安全かつ確実に行えるようになった。 7)FuFHandM i l l e rMD:Surgi c alr e p a i ro fc h r o ni c しかし、烏口鎖骨靭帯と烏口肩 111華靭帯の烏口突起で、の a c r o m i o c l a v i c u l a rs e p a r a t i o n s . Crai g EV e d .M a s - 付着部での違いから、本法においても完全な解剖学的 t e rt e ch n i q u e si no r t h o p a e d i cs u r g e r y，P231- 再建が行えているわけではなく、また三角筋を鎖骨お s s，NewYork，1 9 9 5 2 4 4，RavenPre よび肩 111華から一旦剥離するために、早期のスポーツや 8)Hessmann M . Gotzen L， Gehli ng H:Acromio- 肉体労働への復帰はなされていないなど、まだまだ改 c a l v i c ul a rr e c ons t r u c t i o n augmentedw i t hp ol y- 善すべき点は多々ある。今後は関節鏡視下の再建など d i oxan o n s u l p h a t e band s :S u r g i c a lt e c h n i q u e and も含め、より低侵襲の手術術式の開発が必要であると r e sults:AmJS p o r t sMed 2 3:5 5 2-5 5 6，1 9 9 5 la c e AL，Harpe r GD e ta l :S t r u c 9) H a r r i sR1，Wa 考えている。 t u r a lp r o p e r t i e so ft h ei n t a c t and t h er e c o n 文献 s t r u c t e dc o r a c o c l a v i c ul a ri l gament c o m p l e x . Am JS p o r t sMed 28:1 0 3-1 0 8，2 0 0 0 1)Lemos MJ:The eval ua t i o n and t r e a t m e n to f 1 0)MotamediAR .BlevinsFT，Wil isMCe ta l :B i o m e - o i n ti na t h l e t e s . t h ei n ju r e da c r o m i o c l a v i c ul a rj i g a m e n tcomplex c h a n i c so ft h ec o r a c o c l a v i c u l a rl A mJS p o r t sMed 2 6:1 3 7-1 4 4，1 9 9 8 and a u g m e n t a t i o n su se di ni t sr e p a i r and r e - 凋 2)Nevi a s e rJ S :A c r o m i o c l a vi c ul a rd i s l o c a t i o nt r e a t e d by t r a n s f e r enc eo ft h ec o r a c o acromi a li lg a men t :A l o n g t e r mf olow-up i n as e ri e so f1 12 c a s e s .Cl in Orthop 58:57-68， 1 9 6 8 咽 c o n s t r u c t i o n . Am J S p o r t s Med 2 8:380-3 8 4， 2 0 0 0 1 1)小林寛伊 :胸部外科と縫合糸.臨床胸部外科 7 :5 0 1-5 0 4，1 9 8 7 3)CadenatFM:The t r e a t m e n to fd i s l o c a t i o n s and 24 ，宵鎖関節脱臼に対する ~I= 吸収性縫合糸を使Ji'J した C a d 巴n a t変法 T o k l l s h i m aR e c lC r o s sI I os pi t a lM e d i c alJ O l lr na l A c r o m i o c l a v i c u l a r Reconstr u c t i o n Augmented w i t h Polydioxanonsulphate S u t u r e s Yoshitsugu TAKED， A Ak i r a MINATO， Aki raNARUSE Masami TAKAI I AS I I I， H i r os h iS I I INNO， Shi geru S I I I I NO D ivi s i o no fOrthopaedic Surgery，Tokushima Red Cross I I o s p i t a l S i n c e Octobe r2 0 0 ， 1 weoper a t 巴do nt h ep a t ien tswi t ha cut ea c r o m i o c l a vi c l ll ars e p a r a t i o n s wi t hm o d i f i e dCadena t .The c o r a c o c l a vi c l ll ar l i g a men t s were r e c o ns tr u c ted p r o c e d l l r e allgmen ted wi t hp o lyd i o x a n o n s u l p h a te ( PDS I) . An addi t i onali lgamentous augm巴nt at i o n was performed ls i ng completel y wi t ht he a c r o m i o c l avi c u l a ri lgament u t u r e s . Accordi ng t ot h ec l a ss i f i c a t i o no fRockwood，one p a t ien t had t ype m r e so r b a b l e 9s t r a nd so f #0PDS I s l e si o ns ，t wo pa ti en t s had t ype N l e si o ns . and one p a t ien t had t ype V l e si o ns . Al p a t i巴n t ss howed good c l i n i cal a t ien ts howed a c r o m i o c l a vi c ul a r subl l lxa t i o n， r e sl l l t s( me an JOA s c o r e ;9 6p o i n t s) .On Xr ay exa m i n a t i o n，one p b l l ti no t hert h re ep a t ien t s， normal a c r o m i o c lavi c l l l a rj o i n tp os i t i on was mai nt a i n e d.With t hi sp r oc edure ，p a ti ent s c a t i o n sfrom b r巴akageo rmi g r a t i ono fmet ali m p la n t sa r e avo i ded d o no tr equ i rer emov alo fan i m p l a n t，and compli Key words:acromioclavicular j o in t，c l i s l o c a t i o n，recons t r u c t i o n Tokus hima RedCr o s sH o s p i t alMedicalJ o u r nal8: 2 0-2 5，2 0 0 3 VOL .8 NO .1 MARCH 2 0 0 3 肩鎖関節 l 悦臼に対する非吸収性縫合糸を使用した Cadena t変法 25