全日本鍼灸学会雑誌．2002年,第52巻4号,435-441 （59） 435 臨床体験レポート肩手症候群に対する鍼治療の一症例對木麻里1）會川義寛2）安野富美子1）2）福田文彦3）横川孝一1）坂井友実4）１）財務省東京病院東洋医学センター２）お茶の水女子大学人間文化研究科３）明治鍼灸大学臨床鍼灸医学教室４）筑波技術短期大学鍼灸学科 Acupuncture Therapy for Shoulder-Hand Syndrome (SHS) TSUIKI Mari1) YASUNO Fumiko1,2) YOKOKAWA Koichi1) AIKAWA Yoshihiro2) FUKUDA Fumihiko3) SAKAI Tomomi4) 1）Hospital of Printing Bureau of Ministry of Finance, Oriental Medicine Center 2）Graduate School of Humanities and Sciences, Ochanomizu University 3）Department of Clinical Acupuncture and Moxibustion, Meiji University of Oriental Medicine 4）Laboratory of Acupuncture Science, Tsukuba College of Technology Key words: SHS, RSD, acupuncture, rehabilitation, thermograph Zen Nihon Shinkyu Gakkai Zasshi (Japan Society of Acupuncture and Moxibustion, JSAM), 2002, 52(4), 00-00 (Accepted; 6 July, 2001) Ⅰ．緒言痛・腫脹・異常感覚などを呈しSHSが疑われた片肩手症候群（Shoulder-Hand syndrome：以下麻痺患者に対して、症状の軽減ならびにリハビリ SHS）は手の疼痛と腫脹を主徴とした難治性の疼テ−ションの支援を目的とした鍼治療を行い、そ痛疾患であり、西洋医学的にも十分に確立した治の有効性と皮膚血流の変化について検討したので療法はないとされている1）。特にリハビリテ−シ報告する。ョン領域では、片麻痺に合併し発症したSHSの疼痛・しびれなどの各種愁訴はリハビリテ−ション Ⅱ．症例を行う上での阻害因子であり、これらをいかに軽【患者】70歳、男性。会計士。減・除去するかが重要な課題である。SHSに対し【主訴】左肩の運動時痛と、左前腕から手部全体ての治癒機構を含めた鍼治療の報告はあるもののにかけてのうずくような感覚と腫れぼったい重 2)、SHSの病態は複雑であり、更に検討をする必要があると思われる。今回われわれは、上肢の疼痛（安静時痛）。【既往歴】慢性胃炎（66歳）、高血圧（指摘されて ――――――――――――――――――――――――――― 〒114-0024 東京都北区西ヶ原2-3-6 財務省東京病院東洋医学センター Hospital of Printing Bureau of Ministry of France, Oriental Medicine Center, 2-3-6 Nishigahara, Kitaku, Tokyo 114-0024, Japan 受理日；2002年7月6日 436 （60）對木麻里、他いたが、発症まで未治療）。【現病歴】2000年11月14日、両手のしびれを自覚。数時間後言語障害も出現したためM病院に緊急入院。MRIにて脳梗塞（右橋）と診断された。全日本鍼灸学会雑誌52巻4号レス鍼（セイリン社製）を使用し、低周波通電機器はPULSE GENERATION APPARATUS PG5000（鈴木医療器製）を使用した。【評価方法】主訴である疼痛についてはペインス点滴治療を経て、４日目よりリハビリテ−ショケールを用いて評価した。SHSに特徴的な腫脹、ンを開始。開始約半月後より左肩と左前腕部の異常感覚、皮膚温変化の症状については、下記疼痛が徐々に出現。同年12月12日リハビリテ− ション継続目的で当院へ転院。しかし疼痛に加えて前腕部の腫脹・熱感も出現してきた為、積の基準で評価し経過を観察した。１）腫脹：MP関節部と手関節部の２カ所において周径を測定した。極的な上肢のリハビリテ−ションを行うことが２）異常感覚：アロディニア誘発試験の触・痛・困難となった。主治医の紹介で2001年１月16日温冷覚検査を行い3）、健側との差を「はっきり鍼治療を開始。差が見られる：＋＋」「やや差が見られる：＋」【身体所見】身長165cm、体重60kg、血圧120/70 mmHg（服薬管理）。【現症】上肢深部腱反射は右正常、左やや亢進、「差なし：−」とカテゴリー化して評価した。３）皮膚温変化：同一検者が触診を行い、２）と同様のカテゴリーにて評価した。皮膚温を客観的下肢深部腱反射は左右とも正常、病的反射は左に評価するサーモグラフィ（THERMOVIEWER 右とも陰性。握力は右28kg左10kg。肩関節可動 JTG-3570 JOEL製）を用いた。また皮膚血流の域は屈曲右170°左120° 、外転右160°左100° 。変化を検討するために手部の冷水負荷試験なおBrunnstrom Stageでは上肢がⅣ、手指がⅣ、（10℃の冷水に３分間浸水）を行った。試験は下肢がⅤであった。左前腕から手部にかけて腫脹が認められた。初診時と治療７回目（２週間後）および15回目（６週間後）とし、負荷前・負荷直後・以後３ MP関節部での周径は右18.5cm 左20cm、手関節分毎に18分まで撮影した。試験評価は左右差と部での周径は右15.5 cm 左16.5cmであった。ま冷水負荷による皮膚温の回復状態を観察するとた知覚検査では左前腕部から手背部にかけて軽ともに手背部の平均皮膚温をグラフ化して検討度の触・痛覚刺激を痛みや違和感として感じるした。異常感覚が認められ、同様の部位に熱感も認められた。【経過（図１）】3日間の観察期間の後、2001年１月16日より鍼治療を開始。治療開始１週間後に【西洋医学的治療】入院時より降圧剤や脳代謝改症状が悪化しており、疼痛と腫脹および異常感善薬などが投薬されていたが、SHSに伴う痛み覚は初診時以上に強くなった。以後も治療を継に対しての投薬や神経ブロックなどは行われて続したところ、治療開始約２週間後には疼痛といない。また、リハビリテ−ションは週５日関異常感覚がやや軽減し、腫脹も軽減し始めたの節可動域（ROM）訓練、筋力強化訓練や歩行で低周波鍼通電療法を加療。低周波鍼通電療法訓練等の理学療法および作業療法を受けている。を加えてから、一時的に異常感覚と熱感が強く【鍼治療の方法】治療は週１∼２回の頻度で約６なったものの自覚的な症状は落ち着いており、週間行った。患者に鍼灸治療の経験がないこと直後より手が軽くなる気分がすっきりするなどから、刺激量を考慮して初めは置鍼術のみを行の効果も認められるようになった。治療開始約い、様子を見て低周波鍼通電療法を加えた。置３週間後より自覚的な症状と異常感覚および熱鍼術の治療穴は過去の文献を参考に、症状のあ感は減少するようになり、治療後に悪化するこる手背部や肩関節周囲の経穴である合谷、八ともなくなった。治療開始６週間後の治療終了骨邪、外関、曲池、肩隅 ■ 、肩膠骨■ とした2)。低周波鍼通電療法は1Hz、約20分間の条件で合谷、手時の評価でペインスケールは10→２となった。三里に行った。使用鍼は40ミリ・20号のステンした。左右差のはっきり見られていた異常感覚腫脹はそれぞれの周径において0.5cm以上減少 2002.8.1 臨床体験レポート（61） 437 図１．鍼治療中の症状の変化図は鍼治療期間中の疼痛、腫脹、異常感覚、及び熱感の変化とサーモグラムを示す。手部の異常感覚と熱感のグラフは触診による左右差を表す（※）。 ※: (＋＋);はっきり差が見られる、(＋);やや差が見られる、(−);差なし図２．冷水負荷試験後の皮膚温変化図は左から初診時、治療７回目、治療15回目に行った冷水負荷試験のサーモグラムを示す。10℃の冷水に、手部を３分間浸水させた後、３分毎に18分後まで経過を観察した。また下段は手背部の平均温度をグラフ化したものであり、治療の回数に伴い健側と患側の温度差は減少した。 438 （62）對木麻里、他全日本鍼灸学会雑誌52巻4号はわずかに残る程度となり、熱感についても左可能であるが、その中でも痛覚系と交感神経系の右差は見られなくなった。上肢の疼痛や異常感双方が関与した疼痛の悪循環（図３）8）が中心的覚により制限されていた上肢および肩関節のリな発症機序と考えられている9,10）。ハビリテーションでは、治療開始１週間後に運本症例は、脳血管障害後の計画的なリハビリ動時痛が軽減したことによって、患者が苦痛をテ−ションが重要となる時期に、SHSによる患側感じることなくROM訓練や筋力訓練および作業の上肢痛や異常感覚、およびそれらに起因する肩療法を行うことが可能となった。低周波鍼通電関節ROM制限などのリハビリテ−ション阻害因子療法加療後は更に動きが改善され、患者自身のとなる症状を呈していた。特にROM制限は不動化みならず家族や理学療法士も良好な変化を実感が続くことで拘縮が進行し、リハビリテ−ションするようになり、その後のリハビリテーションのみならず日常生活動作（ADL）にも影響を及ぼはスムーズに進んだ。す重要な問題である。鍼治療を行った結果、疼痛サーモグラフィによる手背部の皮膚温分布にの軽減をはじめ腫脹や皮膚温変化、異常感覚なども経過に伴う変化が見られた。初診時の負荷前の症状は軽減し、肩関節ROMの改善が認められ平均皮膚温は右（健側）31,5℃ 左（患側）34℃ た。皮膚血流についてはサーモグラフィを用いたであり、冷水負荷直後は両側とも約22℃まで大冷水負荷試験により検討した。その結果、皮膚温幅な温度低下を示した。また患側では負荷後９低下の程度と回復異常の程度はいずれも経過と共分までの間に急激な皮膚温上昇が見られた。治に改善した。初診時に強く見られた負荷直後の皮療７回目における負荷直後の皮膚温は患側28℃ 膚温低下は寒冷刺激に対し自律神経が過剰に反応健側25℃まで低下したが、初診時に見られた急したものと思われる。経過と共に皮膚温低下の程激な皮膚温上昇は見られなかった。治療15回目度が改善されたことは自律神経機能の異常が改善における負荷前平均皮膚温は患側、健側とも約したのではないかと推察される。回復異常が徐々 33℃であり差はなかった。負荷直後の皮膚温はに改善された機序については、自律神経系を介しいずれも約30℃まで低下し、皮膚温回復時の左た末梢機序への鍼治療の効果が考えられる。また右差もほとんど見られなくなった（図２）。腫脹が軽減した作用機序についても、鍼治療による末梢循環の改善が悪循環中の筋や血管の攣縮に Ⅲ．考察影響を及ぼし、筋ポンプを正常に機能させること SHSは反射性交感神経性ジストロフィ−(RSD) で腫脹の軽減が得られたものと考える。SHSの悪または complex regional pain syndrome(CRPS) type- 循環で最も問題となり、リハビリテ−ションの阻 Ⅰの範疇に含まれ、多くは外傷によって発症する害因子にもなっていた疼痛や腫脹が鍼治療によりが、脳血管障害や心筋梗塞などの循環器系疾患や軽減されたが、これらを取り除いたことにより帯状疱疹後に発症するものもある5）。脳血管障害 ROMの改善および不動化が解消され、悪循環を断後遺症の片麻痺患者におけるSHS発症には、患肢ち切ることができたのではないかと考える。この肩関節の亜脱臼や関節周囲組織の損傷による末梢ことから、患側への鍼治療はリハビリテーション神経障害がきっかけとなる可能性が指摘されておの機能障害に有効であることが示唆された。り、日常臨床においては患側上肢の運動時痛や腫また、本症例は鍼治療（置鍼術）開始後に自覚脹で気づかれることが多い6）。一般的なSHSの治的、他覚的所見が悪化し、低周波通電療法に変更療法は交感神経ブロック、カルシトニン、ノイロすることでそれらが改善するという経過を示した。トロピン等の薬物療法、交代浴などの物理療法でこの経過については(1)自然経過、(2)置鍼術によあるが、治療により症状を悪化させる場合もあり、る血流増加による作用、(3)置鍼術に加えた低周波それぞれに適応する治療を慎重に行う必要がある鍼通電療法の効果が考えられる。まず(1)はSHSにとされている7）。SHSには多くの症候群が含まれは病期があり、３期に分けられたそれぞれが３∼ ており、一つの説のみで病因を説明することは不６ヶ月の経過を取ると言われている。中でも第１ 2002.8.1 臨床体験レポート（63） 439 図３．悪循環説（一部改編）図はSHSの発症機序の一つと考えられている悪循環説を示す。外傷や内臓疾患による疼痛が関節運動を制限し、これにより不動化、浮腫（柔らかい腫脹）が生じる。これに組織が反応して血管攣縮が誘発され、これが再び疼痛の原因となる。その結果、関節拘縮、関節機能不全、組織萎縮が引き起こされる。この機序には交感神経の過剰反射が関与していると報告されている。期（急性期）から第２期（亜急性期）に移行する流の正常化に有効であったと考えられる。最後の段階では、疼痛の範囲や程度が拡大するとされて (3)については置鍼術よりも低周波鍼通電療法の鎮いる5）。本症例で見られた所見の増悪はこの時期痛効果が高いという報告は多く見られており、本に該当していた可能性があり、痛みの病期経過に症例にも低周波鍼通電療法が効果的であった可能は数回の置鍼術では効果が少ないことが示唆され性はある。低頻度、高強度の鍼通電刺激は脳内でた。しかし、SHS自体がその経過の中で様々に変内因性オピオイドを放出させ、その結果下行性疼化する病態を特徴としているため、経過の観察は痛抑制系を賦活させて鎮痛を起こすと考えられて重要であり、臨床的には各症例に見合った治療のいる12）。馬場らは深部体温の計測を指標に刺鍼群必要があると考えられる。次に(2)について、鍼刺と鍼通電群で効果を比較した結果、鍼通電群の方激が体表の血流を増加させることは一般的に知らがより効果的であったとしている13）。しかしSHS れている。しかしSHSでは既に末梢の血流増大がの病態は複雑であり、病期や症状によって治療法認められている例が多い。比較的初期の片麻痺でを選択する必要があると思われる。は患側の血流増大があり、高位自律神経障害によ今回の鍼治療では患側上肢の諸症状に対する局る血管運動神経異常がSHSの発症に関与している所的アプローチに加えて健側にも治療を行った。という報告もある11）。丁らの報告でもSHSに対すこれは、脳血管障害が健側の自律神経機能にも影る鍼治療の即時効果として更に血流増大が見られ響を及ぼすといわれていること7）から、健側の血るが、長期的には皮膚血流の低下（正常化）を来管運動神経に対する鍼治療の効果も期待できるのすとしている2）。これらのことから本症例の所見ではないかと考えたためである。また歩行訓練なの悪化は、置鍼中の更なる血流増大が関与した可どのリハビリテ−ションに際しては杖や平行棒、能性も示唆されるが、低周波鍼通電療法による高車椅子の操作など健側上肢を酷使する機会は多位自律神経への作用などにより長期的には皮膚血く、過用による外傷や障害が起こりやすい14）。健 440 （64）對木麻里、他全日本鍼灸学会雑誌52巻4号側への鍼治療を行ったことで訓練の疲労を早く解ンにおいて阻害因子となる症状の緩和とリハ消させ、より高度なリハビリテ−ションが可能にビリテ−ション・プログラムを円滑に進行さなるなど、健側強化のための支援的アプローチとせるための治療手段の一つになることが示唆しても鍼治療が期待できるのではないかと考えたされた。ためである。リハビリテ−ションにおける治療方針は、主に機能障害に対する「治療」的アプロー謝辞チ、能力障害に対する「適応」的アプローチ、社稿を終えるにあたり、ご助言とご指導を賜りま会的不利に対する「環境改善」的アプローチの三した明治鍼灸大学大学院丹沢章八教授、並びに同本柱である15）。このうち患側上肢への鍼治療は機大学臨床鍼灸医学教室、矢野忠教授、石崎直人先能障害に対するアプローチ、健側および遠隔部の生に謹んで深甚なる謝意を表します。経穴を用いた鍼治療は能力障害に対するアプローチに相当すると考えられる16）。すなわち鍼治療が文献患側上肢の諸症状の軽減のみならず、全身的な体１）石橋徹．肩手症候群．整形外科．1990;41(5) 調を整え訓練に対する順応性や耐久性を高めるな増大号:608-16．ど、直接的またはリハビリテーションを介した間２）丁珊，上土橋浩，下堂薗恵，日吉俊紀，田中接的な形で、患者の能力向上に寄与し、QOLの向信行．脳卒中後の肩手症候群に対する鍼治療上にもつながるものと考える。の効果とその作用機序について．日温気候物一般的な鍼治療の効果としては、疼痛の軽減以外にもADL・QOLに対する効果が多く報告されている。本症例でも鍼治療により主訴及び諸症状の軽減以外に、体が軽くなる、すっきりするなど、理医会誌．1993;56(2):95-102．３）小川節朗．RSDの診断と治療．日臨麻会誌． 1998;18(2):134-41．４）芝田宏美，井垣歩，山本智子，柴田陽子，松患者の心身状態にも変化が見られ、リハビリテー岡瑛．糖尿病性末梢循環障害における冷水負ションへの意欲向上につながった。SHSの病態と荷サーモグラフィの臨床的評価．Biomed 考えられる痛みの悪循環には患者の精神的素因 Thermol． 1996;16(2):66-9．（不安、恐がり、いつも何かに不満がある等）が５）弓削孟文，森脇克行，河本昌志．末梢神経損関与していることが多いという報告もあり8）、鍼傷に起因する痛み．反射性交感神経性ジスト治療が患者の精神的・身体的な支援となり、訓練ロフィ・カウザルギー．ペインクリニック療意欲の増進やQOLを向上させることにも役立つ可法の実際．南江堂．240-52．能性が示唆された。今後は症例を増やして、さら６）安達充芳，永田博司．神経内科領域におけるなる鍼治療の効果についての検討を進めて行きた RSD．医のあゆみ．1995;175(7):467-9．いと考える。７）戸田克広，宗重博，麻生智洋．反射性交感神経性ジストロフィー（ R S D ）．整形外科． Ⅳ．結語 2000;51(8):1094-100．１）SHSによる疼痛などの上肢症状を有した片麻８）水関隆也，畑野栄治．反射性交感神経性ジス痺患者に、症状の軽減を目的とした鍼治療をトロフィー（RSD）の病態と診断．骨・関行った。節・靱帯．1996;9(11):1173-80．２）治療終了時（約６週間後）には疼痛・腫脹・皮膚温変化・異常感覚などの軽減が認められた。またサーモグラフィによる所見の経過からも皮膚温異常の改善が認められた。３）SHSの悪循環を断ち切る治療として行う鍼治療は有用であり、片麻痺のリハビリテ−ショ９）熊沢孝朗．交感神経依存性疼痛―RSDとSMP ―．医のあゆみ．1995;175(7):461-5． 10）佐藤純．Sympathetically Maintained Painの末梢機序．Biomed Thermol．1997;16(3):126-8． 11）江藤文夫，吉川政巳，森松光紀，平井俊策，上田敏．片麻痺に合併する肩手症候群につい 2002.8.1 （65） 441 臨床体験レポートて．日老医会誌．1975;12(4):245-51． 14）大串幹，山鹿眞紀夫，高木克公．5 肩の痛み． 12）大沢秀雄，佐藤優子，志村まゆら．鍼灸療法．ペインクリニック．2000;21(2):173-81． J Clin Rehabil．1999別冊:100-3． 15）上田敏．目でみるリハビリテーション医学． 13）馬場俊輔，長谷川伊美子，渡辺和弘，岩間裕．刺鍼および鍼通電刺激の深部体温に及ぼ第2版第2刷．東京大学出版会．1996;16． 16）丹沢章八．リハビリテーション・鍼灸・QOL．す影響．ペインクリニック．2000;21(2):246- 明治鍼灸医．1995;(17):43-54． 9．要旨肩手症候群(Shoulder-Hand syndrome：以下SHS)は患側上肢の疼痛と腫脹を主徴とした難治性の疼痛疾患であり、片麻痺に合併したSHSはリハビリテーションの阻害因子となっている。今回われわれは、脳血管障害後遺症の片麻痺患者で患側上肢の疼痛・腫脹・異常感覚などの症状を呈し、SHSが疑われた症例に対して、症状の軽減ならびにリハビリテーションが円滑に行われるための補助療法として鍼治療を行い、その有効性と鍼治療による皮膚血流の変化について検討した。治療は上肢の低周波鍼通電療法と置鍼術にて、週２回の頻度で全14回行った。結果、ペインスケールおよび肩手症候群に特徴的な症状である腫脹、異常感覚に軽減が認められた。また、治療期間中３回の冷水負荷試験を行ったが、回復異常は徐々に改善し皮膚温異常の改善も認められた。SHSの発症機序は末梢機序や中枢機序が関与し悪循環が形成されると考えられている。鍼治療により血流の改善、疼痛や腫脹の軽減が得られたことが悪循環を断ち切る手段となり、リハビリテーション・プログラムを円滑に進行させるための治療手段の一つになることが示唆された。キーワード：肩手症候群、反射性交感神経性ジストロフィ−、鍼治療、リハビリテ−ション、サ−モグラフィ