第6号様式(規則第6条関係) 埋 葬 墓地の名称 等 種 届 墓地 区画番号 第 別 １ 埋葬 ２ 埋蔵 ３ 区 第 号 その他 遺体・焼骨・その他 死亡当時の本籍 〃 住所 焼 氏 名 ･ 性 別 生 骨 年 月 日 男・女 明・大・昭 年 月 日 死 亡 年 月 日 明・大・昭 年 月 日 埋火葬年月日 年 月 日 明・大・昭 埋 火 葬 場 所 等 埋火葬執行者住所 （ 氏 名 ・ 続 柄 改 葬 許 可 日 年 ） 月 日 埋 収 蔵 場 所 埋 年月日 年 葬 容 器 １ ばら 等 方 法 １ 碑石内 月 ２ 日 使用者との続柄 木箱 ３ かめ ４ 布袋 ５ その他 ２ 土中埋蔵 上記のとおり埋葬等したいので、白糠町墓地設置及び管理に関する条例施行規則 第６条第１項の規定によりお届けします。 年 白糠町長 ・添付書類 月 日 殿 使用者 住 所 氏 名 埋火葬許可証・改葬許可証又は戸籍抄本・除籍抄本 印
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