第５号様式（第５条関係）
旭平和墓園墓地埋蔵物届出書
年
尾 張 旭 市 長
月
殿
使用者
住 所
氏 名
下記のとおり墓地に埋蔵したいのでお届けします。
区画番号
面 積
㎡
許可証
番 号
法定伝染病
氏
名
死
因
そ
埋
蔵
性
別
男
・
宗教上の
おくり名
女
生年月日
年
月
日
死亡年月日
年
月
日
使用者と
の続柄
摘
埋蔵年月日
添 付 書 類
年
月
日
・火葬許可証又は改葬許可証
要
の
他
日